מכון טמיר לפסיכותרפיה
אחת מגישות הפסיכותרפיה המבטיחות ביותר כיום היא סכמה תרפיה (Schema Therapy).
גישה זו פותחה על ידי ד"ר ג'פרי יאנג, כהרחבה של טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים מסורתיים.
היא משלב אלמנטים מטיפול קוגניטיבי, טיפול התנהגותי, גישת יחסי אובייקט וטיפול בגישת גשטלט.
בחרנו מונחים מרכזיים בטיפול מבוסס סכמה, עם תיאור קצר לכל אחד:
סכמה
סכמה היא דפוס חשיבה, ה"עדשה" דרכה אנו רואים את העולם.
מדובר במערכת של אמונות שורשיות המתפתחות בשלב מוקדם בחיים מתוך התנסויות עם משפחה, בני גיל ואחרים משמעותיים.
סכמות משפיעות על ההתנהגות, הרגשות והמחשבות של האדם, לעיתים בדרכים שאינן מסתגלות.
סכמה מוקדמת בלתי מסתגלת
סכמה לא מסתגלת מוקדמת Early Maladaptive Schema (EMS) מבוססת על דפוסי חשיבה, תחושה והתנהגות לא יעילים שהתפתחו בשלב מוקדם בחיים ומשתחזרים במהלכם.
סכמה זו נובעת מצרכים רגשיים שלא נענו בילדות. מטאפורית ניתן לראות בה מוקשים שמובילות אותנו לחשוב, להרגיש ולהתנהג שוב ושוב בדרכים תבוסתניות והרסניות.
סכמות אלו מורכבות מתמות לא אדפטיביות של תפיסת העצמי ומערכות היחסים עם אחרים. הן מתפתחות במהלך הילדות ומשתכללות במהלך החיים.
מוד (Mode) סכמה
מודים בסכמה תרפיה הם מצבים מנטליים זמניים המייצגים חלקים בעצמי.
אנו מחליפים מודים מרגע לרגע. לדוגמה, אפשר לעבור מ"מוד של ילד פגיע" (להרגיש עצוב ונטוש) ל"מוד מתגונן מנותק" (ניתוק מרגשות).
מודים ילדיים
מודים ילדיים מייצגים את החלקים בנו שמרגישים, זקוקים ומתנהגים באופנים הקשורים ישירות לחוויות ילדות.
אלה כוללים את הילד הפגיע (שמרגיש עצוב ובודד), את הילד הכועס (מתוסכל עקב צרכים שלא נענו), או את הילד האימפולסיבי (הפועל בלי חשבון לגבי השלכות עתידיות).
מודים הוריים
המודים ההוריים הם קולות מופנמים מהמטפלים העיקריים שלנו בילדות, לרוב ההורים.
הקולות הללו יכולים להיות ביקורתיים או מגוננים יתר על המידה.
מוד ההורה המעניש הוא אותו מבקר פנימי ששופט ורודה, בעוד ההורה התובעני חותר לסמן הישגים בכל מחיר.
במודים כאלה אנחנו חווים מחדש קולות ודרישות ששמענו אי שם בכור מחצבתנו.
מוד הבוגר הבריא
הבוגר הבריא מייצג את דרך החשיבה, ההרגשה וההתנהגות הבריאה ביותר.
מוד בוגר בריא הוא מצב מאוזן ומסתגל. הוא מתקף את הצרכים של המודים הילדיים ובאותה מידה מציב גבולות איתנים מול מודים הוריים תובעניים.
האדם מחויב להתנהגות שקולה ואחראית וניתן לומר שהמטרה בטיפול היא לחזק מוד זה.
מודים של התמודדות לא מסתגלת
מודים של התמודדות לא אדפטיבית אלה מתבססים על אסטרטגיות שמספקות הקלה לטווח קצר אך מנציחות את הסכמה בטווח הארוך.
למשל, אסטרטגיה של הימנעות (התחמקות ממצבים המפעילים סכמות), כניעה (פעולה בדרכים המתאימות את עצמן לסכמה) או פיצוי יתר (פעולה שמתנגדת לסכמה, למשל בעמדה פרפקציוניסטית).
הפעלת סכמה
אקטיבציה של סכמה מתארת תהליך בו אירוע בהווה מפעיל סכמה מהעבר.
אדם עם סכימת נטישה, נניח, עלול להיות מוצף כעס אם בת הזוג שלו מאחרת לדייט, זאת על אף שבמציאות קיימת סיבה הגיונית.
האירוע הנוכחי, האיחור של הפרטנרית לדייט, מפעיל את הפחד הישן נושן מפני נטישה והופך אותו לחווית הווה.
תחומי סכמה (Schema Domains)
תחומי הסכמה הם קטגוריות המקבצות סכמות לאשכולות בהתאם לתכנים קרובים.
לדוגמה, בידוד, שליטה, דחייה חברתית, פרידה, ערך עצמי פגוע ודריכות-יתר.
כרטיסיות סכמה
קלפים המתארים את המהות של סכמה לשימוש בטיפול.
הם יכולים להיות בכרטיסים ויזואליים, אבל גם באודיו או וידאו.
כרטיסים אלו יכולים להיות כלי יעיל עבור מטופלים, שמסייע לזהות, לתקף ולהבין במהירות את הסכמות שלהם בעת הפעלתן.
הכרטיסים מכילים תיאור קצר של סכמה מסוימת, מקורה וסגנונות ההתמודדות המאפיינים אותה.
צפו בהסבר על Schema Flashcards:
יומן סכמה
חוברת עבודה המאפשרת למטופל לתעד את התקדמותו בין הפגישות, ולתעד את המפגש עם המושגים התיאורטיים בסכמה תרפיה "בחיים האמיתיים".
למשל, הוא מתבקש לעקוב מתי וכיצד מופעלות סכמות או מודים ספציפיים.
טכניקות ממוקדות רגש
טכניקות המשמשות לגישה ולעיבוד זיכרונות טראומטיים הקשורים להיווצרות סכמה.
שבירת דפוסי התנהגות
התערבויות שמטרתן לשנות דפוסי התנהגות המנציחים סכמות.
הורות חלקית מתקנת (Limited Reparenting)
המטפל מספק את התמיכה, הטיפוח וההדרכה שהיו נעדרים בילדותו של המטופל.
הורות חלקית מתקנת כרוכה בהגעה מרגיעה למוד הילד הפגיע, תיקוף או הצבת גבולות על אופני ההימנעות ופיצוי היתר או סגנונות התמודדות החוסמים את הגישה למודים הילדיים הפגיעים.
ריפוי סכמה
המטרה של סכמה תרפיה היא לרפא סכמות, כלומר להחליש סכמות לא יעילות וסגנונות התמודדות שהתפתחו בתגובה לחוויות חיים מוקדמות. במקביל, הטיפול חותר לבסס את הצד הבריא של המטופל.
צרכי ליבה
צרכים רגשיים בסיסיים שכאשר אינם נענים בילדות, מובילים להיווצרותן של סכמות.
שכתוב בדמיון (Imagery Rescripting)
טכניקה טיפולית בה זיכרונות טראומטיים "נכתבים מחדש" במטרה לחתור לחוויה רגשית מתקנת.
טכניקה זו משמשת בסכמה תרפיה כדי להתמודד עם דימויים חוזרים שמטרידים את התודעה ומשחקים תפקיד בשימור קשיים נפשיים.
דימויים כאלה יכולים להיות זיכרונות מהעבר, סיוטים או דמיונות לגבי העתיד.
עבודת כיסאות
עבודת כיסאות היא טכניקה שבה המטופל נע בין כיסאות כדי לייצג מצבי סכמה שונים או חלקים של העצמי. הפעלת מצבי סכמה שונים בדיאלוג בין מודים.
דיאלוג כזה מתקיים כאשר המטופל מדמיין שהוא מדבר עם המודים השונים בתוכו, ומנסה להבין את דרכי החשיבה והרגש של כל מוד בנפרד.
במהלך הדיאלוג, המטפל מדריך את המטופל כיצד להתמודד עם הקונפליקטים ומגוון התחושות שהמודים מעוררים.
מלאי מודים (Mode Inventory)
מלאי המודים, או בשמו המלא Schema Mode Inventory (SMI), הוא כלי הערכה המשמש לזיהוי והערכת המודים השונים בהם פועל המטופל, זאת במטרה להתמקד בהם בתהליך.
טכניקות חוויתיות
טכניקות חוויתיות בטיפול מבוסס סכמה מעניקות איזון לטכניקות הקוגניטיביות וההתנהגותיות.
הן מגבשות את החוויה הרגשית של המטופל, תוך עימות ישיר עם רגשות וסכמות שהם אבני היסוד של פגיעות ילדיות.
למשל, שכתוב בדמיון הוא אחת הטכניקות החווייתיות המרכזיות, במסגרתה המטופל מתחבר לזיכרון כואב, אבל משנה אותו באמצעות הדימיון.
טכניקות אלו עוזרות למימוש והטמעת השינוי, כך שהמטופל לא רק "יודע" מהו השינוי אלא גם "מרגיש" אותו, מה שמגביר את יעילות הטיפול.
עימות אמפתי
עימות אמפתי הוא התערבות טיפולית בסכמה תרפיה, שהיא חלק מעמדה טיפולית הורות חלקית מתקנת ובו בזמן אסטרטגיית שינוי מוד בפני עצמה.
התערבות זו מאפשרת למטפל להעביר למטופל מסר לגבי התמודדות עם מציאות או התנהלות מסוימת, תוך שמירה על הקשר האמפתי והביטחון המאפיינים את מערכת היחסים הטיפולית.
הרעיון הוא להביא את המטופל להתבונן על עצמו או על התנהגותו באופן ביקורתי, אך ללא תחושת דחייה או מתקפה.
הצהרות של הורות מתקנת
הצהרות הורות מתקנת היא טכניקה בסכמה תרפיה המשמשת לתרגול השינוי ההתנהגותי, זאת במטרה להחליף מחשבות אוטומטיות מזיקות בהיגדים התומכים בשינוי הרצוי.
הטכניקה של הצהרות הורות מתקנת מחייבת אמנם התמודדות ותרגול מתמשכים, אבל עם הזמן היא הופכת לחלק אינטגרלי ואוטומטי מתגובות המטופל.
דמיון מודרך
דמיון מודרך היא שיטה פרקטית להערכה והתערבות בסכמה תרפיה.
טכניקה זו מאפשרת למטופל להבין את מקורות הבעיות הרגשיות ודפוסי ההתנהגות הדיספונקציונליים בהם הוא נתון.
בעת התרגול, המטפל יכול לגשת לחוויות ילדות אך גם להתמקד במצבים נוכחיים ועתידיים ולהחליף רגשות שליליים בחיוביים.
במהלך דמיון מודרך, הסכמות והמודים מופעלים דרך העמקה ברגשות קיימים ובזיכרונות הביוגרפיים שבבסיסם. כך, הטראומה משוכתבת ומדומיינת מחדש, בהתאם לצרכי הילד הנזקק.
חוויה רגשית מתקנת
חוויה בטיפול העומדת בניגוד מוחלט לחוויות העבר השליליות, הטראומטיות.
ניסויים התנהגותיים
פעילויות שנועדו לאתגר ולשנות התנהגויות המונעות על ידי סכמות לא מותאמות.
כימיה של סכמה
הרעיון שאנו נמשכים לאנשים שיעוררו לחיים, כל פעם מחדש, את דפוסי החיים המוקדמים שלנו.
הצבת גבולות
טכניקות המסייעות למטופלים לבסס גבולות בריאים יותר כדי להגן על עצמם מפני מצבים מזיקים או אנשים.
תיקוף
אישור והכרה ברגשות וחוויות של המטופל.
תחום ניתוק ודחייה
תחום סכימה המתמקד בציפייה שהצרכים של האדם לביטחון, בטיחות, יציבות, טיפוח, אמפתיה ושיתוף לא ייענו.
תחום פגיעה באוטונומיה וביצועים
ציפיות לגבי עצמך וסביבתו המפריעות ליכולת של האדם להיפרד, לתפקד באופן עצמאי או לבצע בהצלחה.
תחום גבולות לקויים
גבולות פנימיות לא מספיק חזקים, אחריות כלפי אחרים או אוריינטציה של מטרה ארוכת טווח.
תחום מכוונות לאחר
התמקדות מוגזמת ברצונות, רגשות ותגובות של אחרים, על חשבון הצרכים של האדם עצמו.
תחום דריכות יתר ועיכוב
דגש מופרז על דיכוי רגשות ספונטניים או על עמידה בכללים נוקשים ומופנמים.
המשגה של מודים
מיפוי של היחסים בין המודים בסכמה של אדם כדי להבין את עולמו הפסיכולוגי.
שינוי טרנספורמטיבי
המטרה של סכמה תרפיה, לפיה סכמות מוקדמות לא מסתגלות עוברות שינוי משמעותי המוביל לדרך בריאה יותר בה מטופל מתייחס אל עצמו ואל העולם.
מקורות:
Jacob, G.A., Arntz, A. (2012). Emotion-Focused Techniques in Schema Therapy and the Role of Exposure Techniques. In: Neudeck, P., Wittchen, HU. (eds) Exposure Therapy. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4614-3342-2_10
Sutton, J. (2021, January 27). Schema Therapy in Practice: 12 Worksheets & Techniques. PositivePsychology.com. https://positivepsychology.com/schema-therapy-worksheets/
Vogel, F., & Reiss, N. (2017, February 10-11). Empathic confrontation. Presented at the International Society of Schema Therapy event, Oslo, Norway. https://schematherapysociety.org/event-2388811
Young, J. E. (1995). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota: Professional Resource Exchange.