מכון טמיר לפסיכותרפיה
פרופ' מרשה לינהן, מפתחת גישת ה-DBT, החלה לפתח בעשור האחרון גם את הפרוטוקול היישומי של DBT לטיפול בהתמכרויות. את המלאכה היא עושה יחד עם שני חוקרים מוערכים ופורים: פרופ' סת' אקסלרוד מאוניברסיטת ייל וד"ר לינדה דימף מפורטלנד, מדריכה מוסמכת בתחום מטעם BTECH (מוסד ההדרכה הבינלאומי לטיפול דיאלקטי-התנהגותי).
טיפול בהתמכרויות לחומרים ובהתנהגויות מתמכרות, הוא אחד התחומים המתאגרים ביותר למטפלי בריאות הנפש, בעולם וגם בישראל.
בהיות שיטת DBT מצטיינת ביעילותה לטיפול בהפרעות רבות על הספקטרום של ויסות רגשי, מתאמצים חוקרים בתחום לבחון, ליישם ולחקור את העקרונות הדיאלקטיים של השיטה בשילוב המיומנויות ההתנהגויות שנלמדות בה, על אוכלוסיית המכורים.
גישת מזעור הנזקים ו-DBT
בניגוד לעמדותיהן של גישות טיפול מסורתיות בהתמכרות, אשר דורשות התנזרות מלאה משימוש לפני תחילת הטיפול ואיסור מלא על שימוש במהלכו (כמו גישת 12 הצעדים, או AA), שיטת DBT מאמצת עמדה שנקראת בשפה המקצועית גישת מזעור נזקים (Harm reduction approcah).
המאפיינים העיקריים של עמדה זו הם התמקדות במניעת נזק, במקום התמקדות במניעה מוחלטת של שימוש בחומר, תוך המשך העבודה הטיפולית גם כאשר מטופלים אינם מצליחים, או שאינם מספיק רוצים, להפסיק להשתמש בסם ולהיגמל.
הרציונל הקליני של גישת מזעור הנזקים מתבססת על ההכרה בכוחם העצום של חומרים ממכרים ליצור קריסה מיידית במחשבות, בהתחייבויות, ברגשות ובתחושות של מטופלים, גם כאשר הם מאוד מעוניינים להתקדם לעבר גמילה, החלמה ושינוי. תפיסה זו, של גישת מזעור הנזקים, מצויה בהלימה עם אחת הנחות היסוד הכי בסיסיות של טיפול DBT, לפי כל שינוי חיובי שאנשים עושים בחייהם ראוי לתיקוף ולחיזוק.
במציאות, כל פסיכולוג מנוסה שמטפל בהתמכרויות יודע כי כמה רבה עצמתה של הכמיהה לסם - כמיהה זו מיידית ומהירה וכוחה חזק במקרים רבים הרבה יותר מכל מאמץ מוטיבציוני שמתבסס על הברית הטיפולית שהמטפל והמטופל מייצרים.
מציאות מתסכלת זו מביאה מטפלים מגישות רדיקליות של פסיכותרפיה בהתמכרויות להיכשל פעם אחר פעם בדרך למטרה, בגלל "תחרות עם הסם", תחרות נואשת בה גם מטפל מצטיין ומטופל נחוש יתקשו מאוד לנצח.
התנזרות דיאלקטית
DBT ניגשת לבעיית ההתמכרות באופן שונה, שיש שיאמרו אלגנטית, מקבלת ומכבדת יותר:
בטיפול דיאלקטי התנהגותי עם מטופלים שסובלים מהתמכרויות, או התנהגויות מתמכרות, הסינתזה בין הפכים מכונה "התנזרות דיאלקטית".
המקורות של תפיסה טיפולית זו בגישת הטיפול הקוגניטיבית התנהגותית, במודל מניעת הנפילה (Relapse Prevention model), שפותח על ידי הפסיכולוגים מארלט וגורדון.
הרציונל של מודל מניעת הנפילה הוא תחזוקתי - חשוב לטפל מראש במעידות אפשריות, כדי למנוע נפילה מלאה לסם.
הביטוי הדיאלקטי המרכזי בטיפול DBT להתמכרויות חותר לגמילה מלאה מההתמכרות באמצעות שתי דרכים מקבילות:
-
אסטרטגיות שינוי שמטרתן להוביל להפסקה מיידית וקבועה של השימוש.
-
אסטרטגיות קבלה, שאינן רואות הישנות ככישלון הטיפול, גם כאשר לא מצליחים להשיג את התוצאה הרצויה.
בהתנזרות דיאלקטית, המטופל עובר שינוי מכוון, בין היותו מתנזר ב-100 אחוז ברגע הנוכחי, לבין ניהול מעידה, יכולת מוקדמת להתארגן לקראת האפשרות שהצורך לחומר יגבר על הלמידה בטיפול.
היררכיית המטרות ב-DBT למכורים
בטיפול DBT למכורים לחומרים, מתקיימת הערכה ראשונית לגבי ההתמכרות המרכזית, תוך בחינת ההיסטוריה האישית של המטופל ומצבו הקליני הנוכחי.
הגמילה מהשימוש בסמים מסומנת כמטרה הטיפולית המרכזית בתהליך, אך כנהוג ב-DBT, מטרה זו מצויה בקטגוריית המטרות השניוניות בהיררכיה:
התנהגויות שמפריעות לאיכות החיים מטפל DBT תמיד ייגש להתמודד קודם עם שתי המטרות הממוקמות בראש ההיררכיה.
המטרה הראשונה היא מניעת סיכון אובדני או פגיעה בעצמי ו/או באחרים, והשניה, התמודדות עם התנהגויות שמפריעות לטיפול.
מטופלים פרפרים
בעוד שמטופלים מכורים ידועים בהתמסרות חזקה כמעט מיידית לטיפול נפשי, כוחותיהם להחזיק את המוטיבציה לאורך הדרך הרבה יותר מאתגרת. קשה להם להתמיד לאורך זמן, בעיקר עקב קשיים שכרוכים בתנודתיות במצבי הרוח.
מרבית מטופלי שיטת DBT בהתמכרויות נרתמים במהרה למשימה: הם מתמסרים ומתחייבים ברצינות למטרות הטיפוליות ולמערכת היחסים הטיפולית המתבססת בינם לבין המטפל. המטפל מקדיש 4 מפגשים הטרום-טיפול לבניית הבית המשותפת, תוך שימוש באסטרטגיות מחויבות התנהגותיות ויצירתיות.
ואף על פי כן, המציאות מלמדת שבדרך לניקיון נערמים קריסות, מעידות ומכשולים - מבפנים ומבחוץ. מסיבה זו, DBT מתייחסת למעידה ולחזרה לשימוש בסם כבעיה הניתנת לפתרון ולא כהוכחה להיעדר מוטיבציה של מטופלים. אחד מעקרונות היסודיים של התפיסה טיפול דיאלקטי-התנהגותי קובע שהמטופל עושה כמיטב יכולתו בכל נקודת זמן מסוימת. קל וחומר בטיפול בהתמכרויות - למטופלים רבים לוקח זמן רב יותר להתחייב, ויש כאלה שלעולם אינם מצליחים להגיע לידי מחויבות מלאה המאפשרת לטיפול דיאלקטי-התנהגותי לעזור להם להיחלץ מ"הגהינום הרגשי" (לינהן מתייחסת למצב הנפשי הקשה בתחילת הטיפול כגהינום).
את המעטים הללו, ׳האגוזים הקשים׳ באמת של הטיפול בהתמכרויות, מכנה מרשה לינהן "פרפרים":
"פרפרים" הם אותם המטופלים אשר מתקשים להתחייב לטיפול בהתמכרות ממנה הם סובלים. הם מתעופפים, כמו פרפרים, פנימה והחוצה מטווח השגתו של מטפל, הם חומקים מרדיוס הנגישות בדיוק ברגע בו המטפל משוכנע שהנחיתה המיוחלת הגיעה. התנהגות המטופלים הפרפרים מתבטאת באופנים רבים, כמו הגעה לסירוגין לפגישות טיפוליות, הם לא מחזירים טלפון למטפל, הם מאחרים, שוכחים, נרדמים ומפספסים פגישות ונוטים לרחף פנימה והחוצה מהטיפול באופן בלתי צפוי.
חשוב לציין כי מרבית המטופלים אינם מתחמקים, לפחות לא במובן הפשוט של המילה.
אם אנחנו נאמנים לראייה שהתמכרות היא מחלה ולא בחירה, חשוב לקבל את התכנות המצב הפרדוקסלי, בו הם רוצים שינוי בכל מאודם, אבל משהו חזק בפנים מסכל ומחבל במאמצים הללו.
לאותו "משהו" מנסים הפסיכולוגים שמפתחים את DBT-SUDS להגיע, אליו הם מעוניינים להנגיש את רב-גוניותה של השיטה, את הנכונות שלה לגשת בשיא הרכות ולתקף רגשות בעומק הנפש, לצד דרישותיה הבלתי-מתפשרות לשינוי התנהגותי.
DBT והתקשרות
הממשק בין התקשרות (attachment) לבין טיפול דיאלקטי-התנהגותי אינו ברור כלל וכלל.
למעשה, לינהן מצהירה במפורש כי טיפול נפשי, מנקודת ראותה, אינו עובד באמצעות תיקון מאוחר של תהליכים פסיכולוגיים מוקדמים שהתקלקלו בשנים הראשונות לחיים.
הגישה שפיתחה לינהן מתייחסת באדיקות למושגים אופרציונליים וברי-מדידה, כיאה לטיפול נפשי אמפירי ומבוסס ראיות, ולא להמשגות דינמיות שנועדו לחולל שינוי אישיותי באמצעות חוויה מתקנת (היא מתייחסת לכך כ- Re-Parenting).
ובכל זאת, כאשר פגשה את חמקמקותם של המכורים, שרבים מהם הקשו עליה בטיפול, לעיתים אף יותר מהמטופלות הקשות ביותר שהתמודדו עם הפרעת אישיות גבולית. היא החלה לחפש מענים נוספים, והרעיון של התקשרות בטוחה בטיפול נראה כמו הרכיב החסר.
אסטרטגיות התקשרות ב-DBT
בטיפול DBT בהתמכרויות יתייחס המטפל לבעיית המחויבות מייד במפגש הראשון.
-
שלב ההתכווננות מחייב דיון כן וגלוי לגבי מכשולים וגורמי סיכון: מדברים בו על הסכם שמחייב את המטופל "לתת את המילה שלו" לגבי אותן בעיות שצפויות לצוף בהמשך: אין שקרים, אין היעלמויות ואין נטישה חד-צדדית של הטיפול.
-
המטפל יעבוד יחד עם המטופל על גיוס מערכות תמיכה עבורו. טיפול עצמי בהתמכרות אינו מתבטא רק ברמת התיאוריה, הכוונה כאן להכנה ממשית ומעשית של תכנית התמודדות במצבי משבר, כאשר ההתייחסות תהיה לשמות ספציפיים, בעיקר בני משפחה וחברים, שיסייעו למטופל להתמסר לתהליך הטיפולי במקומות קשים בדרך. בנוסף, יכין המטופל רשימה של כתובות וטלפונים של "חברים" משתמשים, כדי שהמטפל והאחרים המשמעותיים יוכלו לפנות אליהם בעת צרה.
-
המטפל והמטופל ייבנו לוח זמנים לתקשורת הדדית בין המפגשים - בטלפון, אי-מייל ו/או בהודעות טקסט. במצבים מסוימים ובמידת הצורך, תתקיימה פגישות מחוץ לקליניקה, למשל בחיק הטבע או בביתו של המטופל.
יעילות של טיפול DBT בהתמכרויות
שיטת DBT נחשבת כיום יעילה ביותר לטיפול בהתמכרויות, גם כאשר מדובר במקרים של תחלואה כפולה, כלומר התמכרות לחומרים שפורצת יחד עם הפרעות נפשיות אחרות.
למשל, מחקר מבוקר שפורסם ב-2018 מתאר יעילות רבה של השתתפות מכורים בקבוצת מיומנויות ב-DBT, הממוקדת ברכישת מיומנויות עמידות במצוקה. משתתפי המחקר התמודדו עם BPD, הפרעת אישיות גבולית, יחד עם התמכרות לאלכוהול או לסמים.
במחקר מוקדם יותר שערכו מרשה לינהן ועמיתיה (2002) דווח על יעילות DBT לטיפול בהתמכרות לאופיאטים בקרב נשים הסובלות גם מהפרעת אישיות גבולית.
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון
בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
עדכון אחרון:
17 בדצמבר 2023
כתיבה:
איתן טמיר, MA, מטפל DBT,
מקורות:
BEST, David (2018). Emotional Dysregulation as a target in the treatment of co-existing substance use and borderline personality disorders: A pilot study. Clinical Psychologist, 22 (2), 112-125
Dimeff, L. A., & Linehan, M. M. (2008). Dialectical Behavior Therapy for Substance Abusers. Addiction Science & Clinical Practice, 4(2), 39–47
Addiction and Change: How Addictions Develop and Addicted People Recover, Second Edition. Carlo C. DiClemente 2018. Guilford Press
Kienast, T., Stoffers, J., Bermpohl, F., & Lieb, K. (2014). Borderline Personality Disorder and Comorbid Addiction: Epidemiology and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International, 111(16), 280–286
Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press
Linehan, M. M. et al. (2002) Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence 67 (2002) 13/26
Rathus, Jill H. (2014). DBT Skills Manual for Adolescents. New York :The Guilford Press
הרצאה של Linda Dimeff, PhD: