האם כדאי לתת ריטלין לילדים ובני נוער? המלצות, עדויות ומחקרים

  

בשנים האחרונות הולך ועולה שיעור התלמידות והתלמידים בבתי ספר שמאובחנים כסובלים מקשיי קשב וריכוז.

 

ADHD (הפרעת קשב וריכוז) היא בין ההפרעות הנפוצות ביותר המאובחנות כיום בגיל הילדות וההתבגרות וקשת ההשפעות של ההפרעה על התפקוד היום יומי נרחב:

כל הורה לילד/ה עם ADHD יודע שקשיי התארגנות מתחילים כבר בתחילת היום. בכיתה הם ייטו 'להתעופף', יתקשו לשבת בדממה, למלא אחר הוראות המורה ולדחות סיפוקים. לעתים, נראה אותם גם חווים קשיים בוויסות הרגשי, התפרצויות אלימות ואימפולסיביות.

 

בסביבת בית הספר נוטים להדגיש את קשת הסימפטומים המהווה הפרעה משמעתית לסדר ולשקט הנדרשים בכיתה, אבל ההפרעה אינה מתבטאת רק בקשיים בית ספריים, ומופיעה לרוב בעוצמה גבוהה גם בחופשות מהלימודים, או בתקופת הסגר בקורונה. 

 

להפרעת קשב מתלווים, על פי רוב, גם קשיים שקשורים בהסתגלות לסביבה חברתית, פיתוח קשרים חברתיים ושמירה עליהם.

 

 

ריטלין לילדים 

 

התרופה הנפוצה ביותר לטיפול בקשיי קשב וריכוז היא ריטלין (מתילפנידאט, או בשמות מסחריים כמו רפנידאט), משפחה נרחבת של תרופות סטימולנטיות, שכוללת ריטלין LA, ריטלין SR וקונצרטה לצד תרופות ממשפחה קרובה, כמו אטנט, אדרל, ויואנס ואחרות. ריטלין ניטלת בטבליות, ככדור לבליעה.  

מבחינת הרכב כימי, החומר הפעיל של ריטלין מגיע מקבוצת הפנתילאמינים.

כ-15% מהילדים ובני הנוער בארה״ב מטופלים בריטלין ותרופות דומות.

 

 

 

האם ריטלין בטוחה לשימוש?

 

השימוש בריטלין, על אף שהוא רווח מאוד, מעורר מחלוקות מקצועיות וויכוחים רבים אודות יעילותו מחד והפגיעה האפשרית שלו מאידך.

 

ועם זאת, סקירה מקצועית נרחבת שפורסמה ב-2018 ובחנה תוצאות של מחקרים קליניים מבוקרים שפורסמו לאורך 40 שנה, העלתה כי תרופות סטימולנטיות הן יעילות לטיפול בהפרעות קשב, אצל ילדים, בני נוער ומבוגרים, בשיעור של 70-80%.

 

לא זו אף זו, האגודה האמריקאית לרפואת ילדים פרסממה לאחרונה אישור לטיפול תרופתי בריטלין, אטנט (אדרל) וקונצרטה, החל מגיל 4, עבור ילדים שטיפול התנהגותי אינו נותן מענה מספק עבורם.

 

 

יתרונות של ריטלין

 

עבור ילדים ומתבגרים רבים מהווה התרופה כלי יעיל ומקדם.

 

השימוש היומיומי בריטלין עוזרת להם להתגבר על קשיי הריכוז בכיתה ולהצליח סוף סוף ללמוד.

 

ממחקרים שבדקו את קשת הסימפטומים ההתנהגותיים של ADHD בקרב ילדים שקיבלו מתילפנידאט (החומר הפעיל בריטלין) והשוו אותם לקבוצת ביקורת, עלה כי ישנו שיפור בעיקר במדדי ההתנהגות בכיתה כפי שדווחה על ידי המורים ובאיכות החיים של הילד, מנקודת מבטם של ההורים.

למשל, מחקר מאוגוסט 2021 מלמד כי מתבגרים עם ADHD משיגים ציונים גבוהים יותר במבחנים קוגניטיביים כאשר הם נעזרים בטיפול תרופתי, לאורך שנה לפחות.

 

עם זאת, נמצאה קשת רחבה של תופעות לוואי, ביניהן דיכוי התיאבון ובעיות שינה.

נדגיש שעל אף שזהו תחום "חם" מאוד במחקר, טרם נמצאו ממצאים הפוסקים באופן חד משמעי לצד זה או אחר.

  

שלא במפתיע, ניכרת עליה חדה במספר המטופלים בריטלין בעולם כולו:

 

 

מה הסטטיסטיקה של שימוש בריטלין? 

 

מעקב רטרוספקטיבי שהתקיים לאורך 15 שנים ב-13 מדינות, מצא עליה עקבית בשימוש בריטלין, מגיל 3 ומעלה, כאשר הנתונים חוצים משתנים דמוגרפיים כמו מגדר, תרבות ועוד, כך לפי מחקר שפורסם בשנת 2018 בכתב העת Lancet.

גם בישראל עולים ממצאים דומים:

לפי נתונים שאספה קופ״ח כללית, ופורסמו באתר YNET, שיעור המרשמים לילדים בגילאים 5-11 עם ADHD עלה בשנים האחרונות ב-14%; שיעור המרשמים לילדים, נוער וצעירים בטווח הגילים 15-24 גדל ב-26%.

שיעור העליה הגבוה ביותר הוא בתל אביב, פתח תקווה, גבעתיים ואזור גוש דן (46%) וכן בבאר שבע והדרום (42%).

 

בספרו של העיתונאי אלן שוורץ, שיצא לאור ב-2019, ״הפרעת קשב – רפואת יתר" ("ADHD Nation"), מתוארת הדרך המפותלת שעשתה גלולת הריטלין בחיינו, משלב הגילוי, דרך הדעיכה ועד ההתעוררות המחודשת שחלה בשני העשורים האחרונים.   

נביא כאן מספר טענות הרווחות בשיח הציבורי בנושא וניסיון להתמודד עמן.

 

 

טיפול בריטלין אצל ילדים ונוער

 

ריטלין מיועדת, כידוע, לטיפול ב- ADHD.

לתרופה יש כמה גרסאות לשחרור איטי / מושהה: ריטלין LA, ריטלין SR וקונצרטה.

תרופות סטימולנטיות אחרות לטיפול ב-ADHD אצל ילדים הן אדרל, ויואנס, אטנט ועוד.

המטרה הקלינית של ריטלין היא ליצור אפקט מוחי שמסייע להקל על הסימפטומים של ADHD, כגון קשיי קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות.

רופאי ילדים נהגו להמליץ עליה בעבר לטיפול במקרים מסוימים של דיכאון, עייפות כרונית ונרקולפסיה (הירדמות פתאומית).

התרופה אושרה על ידי ה- FDA לטיפול בהיפראקטיביות ב-1961 והחל מהגדרת הפרעות קשב וריכוז ב-DSM בשנות ה-80 היא התרופה הנפוצה ביותר לטיפול בהן.

נכון להיום, נוטלים אותה באופן קבוע כ-4 מיליון ילדים ובני נוער בארה"ב.

השימוש בריטלין נפוץ יותר בקרב בנים, שנוטלים את התרופה פי 4 בממוצע בהשוואה לבנות.

 

 

תרופות לא סטימולנטיות, כמו סטרטרה (אטומיק), אפשריות כאלטרנטיבה. 

מינהל המזון והתרופות (FDA) אישר באפריל 2021 את מעכב ספיגת הנוראדרנלין הסלקטיבי Qelbree (viloxazine בשחרור מושהה) לטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) אצל ילדים ובני נוער בגילאי 6 עד 17.

תרופה לא ממריצה זו ניטלת ל פעם ביום, ניתן לבלוע בשלמותה או לפתוח אותה ולפזר אותה על חטיף.

 

 

מהי מחויבות ההורים בטיפול בריטלין לילדים?

 

טיפול לילדים ובני נוער באמצעות ריטלין מחייב מעקב שוטף והעברת דיווחים שוטפים לרופא המטפל, ביוזמת ההורים, לגבי השפעת התרופה על הילד.

דיווחים אלה קריטיים להצלחת התהליך הטיפולי כולו.

בהתחלת הטיפול, או לאחר שינוי תרופתי, תדירות הדיווח של ההורים מתקיימת בתדירות של 3 ימים, עד להגעה להתייצבות.

 

הדיווח כולל גם את המינון והשעות בה ניטלה התרופה.  

• אם ניטלת יותר מתרופה אחת מציינים גם את האחרות, כולל מינון ושעת לקיחה

• התארגנות, תפקוד בביה״ס ותפקוד חברתי

• התייחסות לאכילה, לשינה ולמצב הרוח

• דיווח על השעות בהן הייתה השפעה חיובית

 

דיווח על תופעות לוואי (במידה וישנן), כולל זמן הופעתן ביחס לשעת הנטילה:

מצבי רוח משתנים (עצבנות, עצב, חרדות) 'תגובות ריבאונד' בעת סיום השפעת התרופה.

כאבים או תחושות גופניות אחרות, כמו כאבי בטן, כאבי ראש, בחילות, טיקים מוטוריים או מילוליים וכל תופעת לוואי אחרת שמדווחת בתקופת הטיפול התרופתי.

 

 

איך ריטלין עובדת?

 

ריטלין נמנית על משפחת החומרים הסטימולנטים (ממריצים). מנגנון פעולתה פשוט יחסית - היא מעכבת את הספיגה החוזרת (Reuptake) של המוליך העצבי דופמין וכך משאירה אותו זמן רב יותר בסינפסות - שהן המרווח בין הנוריונים במוח.

לתלמידים שמתקשים "לשבת בשקט" בשיעור, התרופה יכולה לחולל פלאים ביכולתם להשיג רגיעה ולהפנות את משאבי הקשב לעבר הגירוי המרכזי שמולם – החומר הנלמד בכיתה. התרופה מגבירה את היכולת להתרכז ובמקרים רבים גם משפרת את היכולת הקוגניטיבית (סיבה מרכזית לניצולה לרעה).

 

לדופמין יש השפעות רבות. בהקשר של ADHD, ככל שיש יותר דופמין בסינפסות, כך גוברת היכולת להתמיד ולהתרכז כמו גם היכולת לבקר ולשלוט על ההתנהגות.

לאחר בליעת התרופה, היא מתחילה להיות מורגשת כעבור כ-30 דקות, לעיתים אף מהר יותר. השפעת הכמוסה בשחרור מיידי אורכת כשלוש שעות, בעוד שבשחרור מושהה (Ritalin SR) ההשפעה ארוכה והדרגתית יותר - כשמונה שעות. 

במרבית המקרים, עם סיום הלימודים פוחת הצורך לשימוש בתרופה כמסייעת ללמידה יעילה והטיפול מופסק.

 

 

חסרונות של טיפול בריטלין לילדים

 

ריטלין רחוקה מלהיות "תרופת קסם".

לצד יתרונותיה מחקרים מלמדים אותנו עם השנים גם על חסרונותיה.

הסיכויים שהפחתת הסימפטומים הפוגעים בלמידה ובאיכות החיים של הילד הסובל מ- ADHD, מבלי שתהיינה תופעות לוואי כלל הינה נמוכה מאוד:

 

• מחקרים מלמדים כי כאשר יש מספיק דופמין בסינפסות, נטילת ריטלין גורמת לעודף דופמין ועלולה לתרום להתפתחות של דיכאון בעתיד. מחקר ישראלי עליו דווח באתר הארץ מלמד על קשר בין טיפול בריטלין בשנות הילדות לבין טיפול בתרופות נוגדות דיכאון בשנות הנעורים. זה לא אומר כמובן שנטילת ריטלין בילדות גורמת לדיכאון, אבל הקשר הזה מטריד למדי.

 

• על אף שההערכה היא כי אין סיכון מוגבר להתמכרות בבגרות אצל ילדים המטופלים בתרופות ממריצות ל-ADHD, בשימוש רצוף לאורך שנים עלולה להיווצר קהות רגשית-חושית, שקשורה בדיכוי תיאבון, הפחתת מוטיבציה לאינטראקציה חברתית ואפילו פיתוח נטיה לאלימות. בשל קהות זו, קיימת נטייה לדיכאון והתנהגויות מסכנות.

 

• החשש הנפוץ של הורים, כפי שמדווח על ידי רופאי המשפחה, הוא שההתפתחות הפיזיולוגית שלהם תיפגע. מחקרים מסוימים מעידים על כך ששימוש בתרופה קשור בהפחתת ההפרשה של הורמון הגדילה ובהתפתחות הסחוס שמשפיע על גדילת העצם. ניתן לומר כי במרבית המחקרים נצפתה האטה בקצב הגדילה במהלך נטילת הריטלין.

 

•  מחקר שפורסם בכתב העת Psychiatric Services מדווח כי למעלה ממחצית מהילדים והמתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD), שקיבלו מרשם לטיפול בריטלין ובתרופות דומות, מסרבים ומתנגדים לקחת את התרופה. כן, זה נכון במיוחד עם ילדים ביקורתיים ונבונים, שחוששים מהסטיגמה ו/או חווים תופעות לוואי לא נעימות של התרופות. התקשורת ההורית כאן היא קריטית: קבלו קודם החלטה (זה לא תמיד פשוט לתת לילד ריטלין) ולאחר מכן בדקו מה דעתו של הילד בנושא, מה הוא מרגיש והאם הוא יכול לראות את התועלות של טיפול תרופתי. במידת הצורך פנו להדרכת הורים.

 

 

מהו מתילפנידאט? כיצד הוא תורם לילדים ומתבגרים עם ADHD?

 

האם ילד שקט יותר הוא ילד מאושר יותר?

 

הורים רבים, שילדיהם לוקחים ריטלין מדווחים כי הם עברו שינויים מרחיקי לכת.

אכן, במרבית המקרים, תחת השפעת התרופה הם שקטים ורגועים יותר וכך פנויים יותר ללמידה.

כך ניתן לראות למשל במטה אנליזה מקיפה שפורסמה ב-2023, בה נמצא כי בקרב ילדים המטופלים במתילפנידאט ניתן לראות שיפור במדד הדיווח של המורים על תסמיני הפרעות הקשב וכן שיפור בהתנהגות הכללית של הילדים.

 

אולם, הרגיעה הכלל-מערכתית אותה חווים הילדים והשקט שנחווה על ידי המורים וההורים בעקבותיו, כמו גם העלייה המתבקשת בהישגיהם הלימודיים לא הופכת אותם בהכרח למאושרים יותר.

הורים רבים מדווחים שלצד הפחתה בעצבנות ובתנודתיות של הקשב, חלקים רבים משמחת החיים, היוזמה והיצירתיות שאפיינה את ילדם כבר איננה.

בנוסף, מרבית המחקרים שנערכו על אוכלוסיית הילדים בעלי הפרעת הקשב, לא בדקו את השפעת התרופה, בשימוש יום-יומי למשך תקופה ארוכה.

 

כאמור, הפרעת הקשב, שמתחילה בגיל צעיר מאוד משפיעה על האופן שבו אותם ילדים חווים את העולם ומתקשרים עם מבוגרים ובני קבוצת השווים.

מודל העבודה אותו הם מפנימים מושפע, בין השאר, גם מהתנודתיות בקשב ומשפיע על האופן שבו הם מתקשרים ומפתחים יחסים.

 

הדחייה החברתית אותה הם עלולים לחוות, הקושי להימצא בסיטואציה חברתית-רגשית לאורך זמן בגלל הקושי בוויסות הקשב, חוויית ההצפה של הגירויים – כל אלו תורמים משמעותית להתנהגות החברתית ולחוויית היחסים של הילד.

מאחר שחוויות הילדות בצל הפרעת הקשב הינה בעלת השפעה ניכרת על עולמו הרגשי הפנימי של הילד, היא אינה מושפעת משימוש רגעי לתקופה קצרה.

בכדי לבחון את ההשפעה על כלל הסימפטומים דרושים מחקרים נוספים הבוחנים שימוש ארוך-טווח בתרופה ואת השינוי בחווייתו הרגשית של הילד בעקבותיה. 

 

 

שימוש לרעה בתרופות מרשם ל-ADHD

 

תרופות מרשם לטיפול בסימפטומים של ADHD בילדים ומבוגרים עובדות, יש על כך הסכמה מחקרית.

יתרה מכך, נתונים עדכניים מלמדים שהכדורים הללו, כמו ריטלין, קונצרטה, אדרל, ויונס ועוד, מביאים על הדרך לשיפור בוויסות הרגשי, בתכנון ובפונקציות ניהוליות.

 

ואולם, מחקרים מעלים גם שמי שמדווח על קשיים בקשב ובתפקודים ביצועיים, וכן על חוסר מנוחה פנימי – סביר יותר שישתמש לרעה בתרופות המרשם הממריצות. באותה מידה, חשוב לזהות מבוגר המבקש לקבל תרופות מרשם ל-ADHD עבורו או עבור ילדו, תוך שהוא מתחלה או בודה את הפרעת הילד, רק לשם קבלת המרשם. אכן, מחקרים הראו כי מבוגרים מצליחים לזייף היטב את קיומה של הפרעת ADHD, כאשר הסימפטומים והתמונה הקלינית ידועים להם היטב.

 

תסריטים בעייתייים כאלה מחזקים את ההנחה שכאשר באים להעריך ADHD אצל מטופל יש לקחת בחשבון רישום וניטור יסודי של ההיסטוריה מתקופת הילדות של המטופל, כולל ומידע מקרובים (הורים ומורים, למשל) ולא להסתמך אך ורק רק על דיווח עצמי.

 

 

טיפול ב-ADHD לילדים ללא תרופות: גרייה מוחית -  eTNS

 

האתגר של פיתוח שיטות טיפול שאינן פולשניות עבור ילדים עם הפרעות קשב וריכוז עומד בראש מעיינינם של נוירולוגים וחוקרי מוח. 

לאחרונה אישרה ה- FDA רשות התרופות האמריקאית, טיפול באמצעות מכשור חשמלי חדש לגירוי מוחי של העצב המשולש: 

המכשיר נקרא Monarch eTNS, והוא אושר לטיפול בשלב זה עבור ילדים בגילאים 7-12.

הטיפול ב- Monarch eTNS מועבר באמצעות מדבקה שמונחת מעל גבות הילד, אין לו תופעות לוואי והוא אינו כואב.

במקור, השיטה פותחה עבור הסובלים מאפליפסיה ומדיכאון, אך היא נמצאה יעילה מאוד לילדים ונוער עם ADHD, עם הפחתה של מעל 40% בתסמינים.   

 נעוקב אחר דיווחים ונעדכן על תהליך הגעת הטיפול לישראל. 

ההודעה הרשמית של FDA לעיתונות לגבי אישור המכשיר - 19.4.2019

 

 

האם ADHD קשור לרקע סוציו-אקונומי?

 

בשנים האחרונות מתקיים ויכוח אפידמיולוגי מתמיד בעולם הרפואה ובריאות הנפש לגבי השכיחות המדויקת של הפרעת קשב וריכוז באוכלוסיה. אנחנו יודעים כי קיימת עליה משמעותית בשיעור הילדים ובני הנוער המאובחנים בהפרעה.

 

טרם הוכח, וספק אם למחקר של ימינו יש כלים מתאימים לבחון אמפירית את השאלה מה הסיבות לעליה בשיעור האבחון: האם ניתן לייחס עליה זו ל"אופנה פסיכודיאגנוסטית" חולפת, או שהשינויים בעולם תעשייתי ודיגיטלי, המציאות בסביבת בתי הספר וממדים תרבותיים נוספים גורמים ליותר ילדים לפתח את ההפרעה?

 

סקרים שנערכו בארצות הברית מלמדים כי ילדים למשפחות אפרו-אמריקאיות מטופלים בריטלין כמעט פי שלוש פחות מילדים למשפחות לבנות. הבדל בשיעור דומה נמצא גם בהשוואה בין מעמדות סוציו-אקונומיים. נתון זה מעורר תהיה, בעיקר על רקע העובדה שהפרעות קשב וריכוז נפוצות במידה שווה בקרב כלל המעמדות בארצות הברית. 

 

 

האם ריטלין עלולה לגרום לאפילפסיה?

 

ישנן הוכחות מחקריות המעידות על כך שריטלין אכן עלול לגרום לצורות מסוימות של אפילפסיה.

השילוב בין השניים  - צריכת ריטלין אצל ילדים המאובחנים עם אפילפסיה מסוכן ומהווה במקרים מסוימים סכנת חיים, כאשר מידת הסיכו עולה עבור ילדים עם ADHD \ ADD שאובחנו עם אפילפסיה ונוטלים ריטלין.

בספרות הקלינית מתועדים מקרי מוות לא מעטים עבור ילדים אלה. בנוסף, הריטלין עובד כך שמאיץ פעימות לב, מפעיל מרכזים אפילפטיים במוח ויכול למעשה לגרום להתקף לב (קראו סעיף מורחב בהמשך). 

 

 

האם קיימת תופעה של "אבחון יתר״ של ADHD? 

 

קשיי ההסתגלות של תלמידים נובעים גם מהקשיים של מערכת החינוך להתאים את עצמה לצרכיהם הייחודיים של תלמידים עם ADD/ADHD:

כאשר שיעור התלמידים המוגדרים "בעלי צרכים מיוחדים" הולך ועולה, נדרשות התאמות של בתי הספר.

 

לפני 20 שנה נהוג היה לכנס את המתקשים ל"כיתה טיפולית".

 

זוכרים?

 

היום המערכת צריכה להתאמץ הרבה יותר.

עם התפתחות הנגישות לאבחונים פסיכו-דידקטיים ופתיחת האפשרות של לאפשר התאמות והקלות אקדמיות לתלמידים הזקוקים להן, עלתה גם כמות המאובחנים ב – ADHD. עלייה זו מעוררת את הצורך של אנשי החינוך ובריאות הנפש לתת אבחנות מדויקות יותר.

 

בנוסף, יש לזכור שישנן בעיות נלוות רבות, שלעתים הן סמויות מן העין וגם בהן יש לטפל. ככל שלאנשי המקצוע בתחום החינוך והטיפול יהיו יותר קטגוריות לסיווג הקשיים של התלמידים, כך האפשרות לתת טיפול תואם ומדויק יותר תעלה. כאשר הנתיב היחיד לקבלת הקלות בבית הספר הינו דרך אבחון של בעיות קשב, קיים לחץ כבד על המערכת לתת את האבחנה. במקרים בהם אבחנה שגויה מכתיבה דרך טיפול שאינה תואמת, הנפגע העיקרי מכך הינו בראש ובראשונה – התלמיד.

 

קיימות בישראל לא מעט יוזמות שמוחות על אבחון יתר של ADHD ועל שימוש נחפז בתרופות סטימולנטיות, בטענה שאלה גובים מחירים יקרים מילדים ומתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז. למשל, בתחילת 2019 הושקה יוזמה עצמאית של גיוס המונים על ידי אב ישראלי, טייס לשעבר, שכתב ספר בנושא: ״הפרעת קשב-רפואת יתר״.

 

חשוב לזכור כי כמו בכל דיון ציבורי וקליני, דיעות קיצוניות, לשני הכיוונים, אינן מצליחות לתפוס את מלוא מורכבותה של הבעיה. 

 

 

אבחנה מבדלת בין ADHD לבין הפרעות דומות אצל ילדים

 

אבחנה מבדלת היא חיונית ביותר בכל מה שמדובר בהפרעת קשב אצל ילדים.

אבחנה מבדלת מתייחסת להבחנה בין מצב רפואי מסוים לבין מחלות או מצבים רפואיים אחרים, שלהם תסמינים או סימנים דומים.  

 

אם לילד שלכם יש בעיות לשבת בשקט ולהקשיב בכיתה והוא כל הזמן מאבד דברים ומפריע בשיחות, אל תניחו סתם ככה שיש לו הפרעת קשב, ריכוז ו/או היפראקטיביות.

 

אולי זו נראית לכם כמו האבחנה הכי מתאימה, אבל לפני שאתם מסיקים מסקנות צריך לדעת שזה לא פשוט כפי שזה נשמע.

 

כידוע, כדי לאבחן ADHD חובה שרופא יפגוש את ילד, כי אין היום בדיקת דם או סריקת מוח שיתנו אבחנה ודאית.

חוץ מזה, יש הרבה הפרעות אחרות שיש להן אותם סימפטומים או דומים, ובגלל זה חשוב שרופא יבדוק את כל האפשרויות לפני שמאבחנים. 

הבעיות ההתנהגותיות של הילד יכולות לנבוע מהפרעות ביולוגיות, פיזיולוגיות או רגשיות שנראות כמו ADHD.

 

הנה הנפוצות שבהן:

 

הפרעות חרדה

בערך 20% מהילדים עם ADHD מתמודדים גם עם סוג כזה או אחר של הפרעת חרדה, כולל חרדת נטישה, חרדה חברתית או חרדה כללית (GAD).

חוץ מזה, לילדים עם ADHD יש סיכוי יותר גבוה ללקות בחרדה, וסוג התרופה בה יטופלו בהפרעת הקשה יהיה שונה אם יש להם גם חרדה, שכן תרופות ממריצות (סטימולנטים) נוטות להחמיר חרדה, בעוד שתרופות נוגדות דיכאון נוטות להפחית אותה.

 

דיכאון

1 מ-7 ילדים עם ADHD מאובחן גם עם דיכאון.

מה שמסבך את התמונה הוא שלכמה מהתרופות הנפוצות ל-ADHD יש תופעות לוואי שנראות כמו תסמינים של דיכאון, בעיקר שינויים בהרגלי האכילה והשינה.

 

הפרעת התנגדות (ODD)

ילדים שנוהגים לאבד את העשתונות, מסרבים לכללים, מתריסים מול סמכות, מתווכחים עם מבוגרים ופוגעים מילולית ופיזית באחרים, מאובחנים לעיתים קרובות עם ODD.

אצל 60% מהם ההפרעה חולפת ספונטנית אחרי כ-3 שנים, אולם שליש מהם יפתחו הפרעת התנהגות בהתבגרות, הפרעה מקדימה להפרעת אישיות אנטי סוציאלית בבגרות.

 

לקויות למידה

לקות למידה כל כך שכיחה שהיא קיימת אצל בערך מחצית מהילדים עם ADHD.

התחלואה הנלווית עצומה בהיקפיה, ויש יישובים בהם 80% מהילדים מקבלים אבחנה של קשיי למידה.

הרבה ילדים עם לקויות למידה מסתבכים בצרות בבי״ס בגלל שהם לא מקשיבים, לא מסיימים את העבודה או לא מסודרים.

כמו ADHD, לקות למידה אינה משפיעה על האינטליגנציה אבל יכולה לגרום לילדים להתעכב במידת מה בלימודים.

  

הפרעה דו-קוטבית

מחקרים וניסיון קליני מלמדים כי סימפטומים של הפרעה דו-קוטבית חופפים לעיתים עם התמונה הקלינית של ADHD ומקשים על האבחון שלהן.

  

ירידה בשמיעה או בראייה

אם הילד לא רואה או שומע טוב, יכולות להיות לו בעיות בבי״ס, למשל לא לראות את הלוח או לשמוע ולהבין את המורה.

קשיי שמיעה או ראייה יכולים להוביל לציונים נמוכים ובעיות התנהגות שיכולים להיראות כמו סימפטומים של ADHD, למרות שזה ממש לא המקרה.

 

 

האם ריטלין, אטנט וקונצרטה כה נפוצות בגלל קנוניה של חברות התרופות?

 

ריטלין וקונצרטה הינן תרופות ותיקות מאוד בשוק, שהפטנט עליהן פג.

משמעות הדבר היא שאין לחברות התרופות אינטרס כלכלי לשווק דווקא אותן. בכל מקרה, יש לבדוק את המקרה לגופו בהתייעצות הורית עם גורמים רפואיים, פסיכיאטריים וחינוכיים.

אל תלכו שלל אחרי רעיונות קונספירציה ומצד שני אל תתמכרו לרעיון שמרשמים תרופתיים יפתרו הכל. מחקרים חדשים מתפרסמים השכם והערב. כולנו עדיין לומדים על ADHD, הרבה יותר מאשר יודעים בפועל.

הקשיבו לילד ולמידת הנכונות שלו להיעזר בתרופה, עקבו בארבע עיניים אחר ההסתגלות היומיומית שלו לריטלין. היו בקשר רצוף עם הרופא המטפל (גם בין המפגשים), היעזרו בתחושת הבטן שלכם ומצאו אנשי מקצוע שאכפת להם מהילד שלכם. לעניות דעתנו, מרביתם כאלה. 

 

 

מחקר ישראלי: האם ריטלין, קונצרטה ואטנט באמת עוזרות בלימודים?

 

חוקרים מהפקולטה לרפואה בירושלים בחנו באמצעות שאלונים במחקר שנמשך 4 שנים, עליו דווח באתר YNET, את מאפייני הטיפול בהפרעות קשב ואת השפעותיו על תפקודו של הילד. מהסקר עלה כי רק שני שלישים מההורים מעידים על שביעות רצון רבה או רבה מאוד מהטיפול בתרופות, למרות שכמעט כולם חשים כי הטיפול שיפר את התפקוד בתחום הלימודי. יש לציין כי פירוט הסיבה בגינה הורים הסבירו את חוסר שביעות הרצון שלהם הייתה גם "אי שביעות רצון מהעובדה שהילד לוקח תרופה". 

מרבית ההורים שילדיהם מקבל טיפול לא תרופתי (כמו ברפואה משלימה, או בתרופות טבעיות) השיבו כי הטיפולים לא שיפרו משמעותית את מצבם של הילדים. נמצא שהילדים המטופלים מפריעים פחות במהלך השיעורים בכיתה, חווים פחות התקפי כעס ומצייתים יותר למבוגרים.

עם זאת, נמצא כי הם משקרים או מרמים לעתים קרובות ובשכיחות גבוהה יותר.

כאשר הושווה מצבם הבריאותי של הילדים המטופלים, נמצא שהם נעדרים פחות מבית הספר עקב מחלה ומבקרים פחות אצל רופאים ומקרי חירום, וסובלים פחות מחבלות.

המחקר התייחס גם להוצאות הכספיות שהורים לילד עם הפרעת קשב צריכים לעמוד בהן.

 

 

האם יש הוכחה להשפעה של ריטלין על המוח?

 

הפרעת קשב וריכוז מתפתחת, כמו מחלות גופניות והפרעות התפתחותיות רבות, בשילוב של מספר גורמים יחדיו. אם נשווה הדמיה מוחית של ילדים הסובלים מקשיי קשב וריכוז, לא נקבל תמונה דומה.

ישנו גורם אחד, שיכול להוות גורם סיכון גופני לבעיות קשב וריכוז והוא מחזור בדופמין באחד מאזורי המוח. מאחר שתבנית הפעולה המוחית אינה אחידה וישנם מקורות שונים להפרעה, הפעולה המוחית שהריטלין עושה, שחרור מוגבר של דופמין, יכול להשפיע באופן שונה על כל אחד מהסובלים מההפרעה.

 

 

האם מתילפנידאט (החומר הפעיל בריטלין) מגביר את הסיכון למחלות לב?

 

במרבית המחקרים שבדקו את הטענה הזו, לא נמצא תמיכה לכך שריטלין מגביר את הסיכון למחלות לב, אולם, הסוגיה נתונה למחקר אינטנסיבי בתקופה האחרונה.

 

 

אז מה כן כדאי לעשות?

 

כמו בכל מחלה גופנית אחרת, גם בעיית קשב וריכוז הינה בעיה הדורשת היוועצות עם רופא נוירולוג, פסיכולוג ופסיכיאטר.

 

כמו תמיד, ישנם סיכונים ותופעות לוואי וגם סיכוי לא רע להטבה משמעותית בסימפטומים. מה שבטוח – אל תשאירו את ילדיכם להתמודד לבד עם הקושי.

מחקרים רבים מראים שמעבר לפן הלימודי, להפרעות קשב וריכוז ישנן השפעות רבות, התנהגותיות, חברתיות ורגשיות שמן הראוי שיזכו לתשומת הלב הראויה. לעיתים, יכול לחלוף זמן עד שיימצא הפתרון (או שילוב הפתרונות) המתאים לילדיכם. אולם, יש פתרונות רבים, תרופתיים, טיפוליים ואחרים שיכולים לסייע באופן ניכר ולשפר לאין ערוך את איכות החיים של ילדכם.

 

 

האם קיימים הבדלים בהשפעת ריטלין בתרבויות שונות?

 

במחקר שנערך בשנת 2006 בארצות הברית נחקרה שאלה זו והממצאים העלו כי ריטלין יעילה עבור ילדים אפרו-אמריקאים, בדיוק כפי שהיא יעילה עבור ילדים לבנים.

ספציפית, המחקר מצא כי ההשפעה של ריטלין על ילדים ממוצא אפרו-אמריקני תורמת לשיפור בפונקציות ניהוליות.

לדעת עורכי המחקר, הפער הסטטיסטי שקיים בין ציוני הילדים נעוץ במודעות הנמוכה יותר שיש להפרעות קשב וריכוז בקהילות שונות, וכי קיימת חשיבות רבה באבחון מוקדם שלהן, כמו גם בשיפור היעילות של דרכי הטיפול.

ניתן לשער, ששיעור השימוש הנמוך בתרופה מפחית את יכולת ההתמודדות עם הפרעת הקשב וייתכן שהוא מהווה את אחד ההסברים לפער בהישגים הלימודיים בין האוכלוסיות.

 

אין ספק שבטווח הארוך יש יתרון לתכניות טיפול התנהגותיות, שכן ביכולתן להסתכם בשיפור קבוע במיומנויות הריכוז, תוצאה שתרופה אינה יכולה לספק.

ישנם הורים שחוששים שאם ילדם ייבדק ויאובחן כסובל מהפרעת קשב, הוא יתויג, ואולם יש בכוחו של ההורה לסייע חשוב לדבר עם הילד כדי שיידע שאינו עושה דבר רע בכך שהוא מתמודד עם ADD, נהפוך הוא.

חשוב להבהיר שתפקיד ההורה לסייע לילד לרכוש את המיומנויות שיעזרו לו ללמוד ולהתפתח אקדמית בצורה הנכונה ביותר, לאור מכלול תכונותיו הייחודי.

 

למרות שכיחות הגוברת של הטיפול התרופתי בהפרעות קשב, זוהי רק גישה אפשרית אחת לטיפול בהפרעה.

בכל מקרה, התערבות מוקדמת כלשהי יכולה למנוע נזק לחיי ילדכם.

  

  

 

 

 

 

עדכון אחרון:

 

17 בדצמבר 2023

 

 

 

אזהרות:

 

שימוש לרעה או שלא בהתוויה רפואית בריטלין ותרופות אמפטמיניות אחרות עלול לגרום לבעיות לב ולחץ דם חמורות, ואף קטלניות.

תרופות מסוג אמפטמין עלולות להפוך מהר מאוד להרגל שקשה לשחרר.

השתמשו רק לפי ההוראות. אם השימוש בתרופה זו נמשך זמן רב, מפתחים בה תלות והפסקתן כרוכה בתסמיני גמילה.

התייעצו עם הרופא או הרוקח לקבלת פרטים נוספים.

בכל מקרה, מאמר זה והתכנים בו אינם מחליפים בשום צורה ייעוץ רפואי. 

 

 

 

כתיבה: 

 

שייקו ברנדווין, MA,

פסיכולוג בהתמחות חינוכית

 

מור צח מוכתר, MA,

תואר שני בפסיכולוגיה חינוכית

עם מומחי מכון טמיר

 

 

 

 

מקורות:

 

רותם אליזרע (2017). המספרים נחשפים: כמה מרשמים לריטלין מנופקים בישראל? מתוך YNET באינטרנט

  

איתי גל (2018). מחקר ישראלי: האם ריטלין, קונצרטה ואטנט באמת עוזרות בלימודים?. מתוך YNET באינטרנט  

 

Baughman, Jr., M.D., F. & Hovey, C. The ADHD Fraud: How Psychiatry Makes “Patients” of Normal Children. Victoria, BC: Trafford Publishing. 2005

 

Charatan, F. (2000). US parents sue psychiatrists for promoting Ritalin. BMJ : British Medical Journal, 321(7263), 723

  

Diller L. H. (2000). The ritalin wars continue. The Western journal of medicine, 173(6), 366–367. https://doi.org/10.1136/ewjm.173.6.366

 

Graham, J., & Coghill, D. (2008). Adverse effects of pharmacotherapies for attention-deficit hyperactivity disorder: Epidemiology, prevention and management. CNS Drugs, 22, 213-237.

 

Grizenko, N., Bhat, M., Schwartz, G., Ter-Stepanian, M., & Joober, R. (2006). Efficacy of methylphenidate in children with attention-deficit hyperactivity disorder and learning disabilities: a randomized crossover trial. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 31(1), 46–51

 

Hazel-Fernandez LA (2006). Methylphenidate Improves Aspects of Executive Function in African American Children With ADHD. Journal of Attention Disorders

 

 Khajehpiri, Z., et al (2014). Adverse reactions of Methylphenidate in children with attention deficit-hyperactivity disorder: Report from a referral center. Journal of Research in Pharmacy Practice, 3(4), 130–136.Lerner M, Wigal T. Long-term safety of stimulant medications used to treat children with ADHD. Pediatr Ann. 2008;37:37–45

 

Molina, B. S. G., Kennedy, T. M., Howard, A. L., et al. (2023). Association Between Stimulant Treatment and Substance Use Through Adolescence Into Early Adulthood. JAMA Psychiatry. Advance online publication. doi:10.1001/jamapsychiatry.2023.2157

 

Storebø, O. J., Storm, M. R. O., Pereira Ribeiro, J., Skoog, M., Groth, C., Callesen, H. E., Schaug, J. P., Darling Rasmussen, P., Huus, C. L., Zwi, M., Kirubakaran, R., Simonsen, E., & Gluud, C. (2023). Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD009885. doi: 10.1002/14651858.CD009885.pub3. PMID: 36971690; PMCID: PMC10042435.

 

Tan, M., & Appleton, R. (2005). Attention deficit and hyperactivity disorder, methylphenidate, and epilepsy. Archives of Disease in Childhood, 90, 57-59.