מכון טמיר לפסיכותרפיה
מהי אילמות סלקטיבית?
אילמות סלקטיבית היא הפרעת חרדה בשנות הילדות, שמאופיינת בחוסר יכולת של הילד לדבר ולתקשר בצורה אפקטיבית במצבים חברתיים מסוימים, למשל בבית הספר או בגן. ילדים כאלה כן יכולים לדבר ולתקשר במצבים בהם הם מרגישים בנוח, בטוחים ורגועים.
ההפרעה מוגדרת כהפרעת חרדה נדירה יחסית אשר נוטה להופיע בדרך כלל בתקופת הילדות ומתבטאת בחוסר יכולת של הילד לדבר באופן תקין בסיטואציות חברתיות מסוימות (לרוב בגן או בבית הספר), למרות שבסיטואציות אחרות אשר נחוות על ידיו כבטוחות, הוא מסוגל לדבר בצורה תקינה או יחסית תקינה.
ילדים שמתמודדים עם מוטיזם סלקטיבי אינם יוזמים תקשורת מילולית הדדית בנוכחות אחרים, כאשר העדר הדיבור מתרחש באינטראקציות חברתיות עם ילדים או מבוגרים.
חשוב לציין: האילמות נובעת מחרדה משתקת ולא מבחירה.
הסלקטיביות של ההפרעה מתבטאת במובחנות: למשל, הילדים כן ידברו בבית, בנוכחות בן משפחה קרוב, אבל יימנעו מדיבור בנוכחות חברים או בני משפחה מדרגה שניה, כמו בני דודים.
ההפרעה מתלווה לעיתים קרובות עם חרדת בית ספר. ילדים עם מוטיזם חלקי ממעטים לדבר בכיתה, מה שמוביל לפגיעה חינוכית או אקדמית מצטברת. הדיבור המועט פוגע גם בתקשורת חברתית, על אף שהילדים המתמודדים עם הבעיה מפצים על האלם בדרכים לא מילוליות.
מאילמות אלקטיבית לאילמות סלקטיבית
בשנת 1934 נטבע המונח אילמות אלקטיבית (elective mutism) לתיאור מצב קליני בו אנשים שעונים לקריטריונים האבחוניים בחרו לשתוק במקום לדבר.
אך המונח המועדף השתנה מאז לאילמות סלקטיבית (selective mutism) כדי לשקף את העובדה שמבחינת רבים, חוסר היכולת שלהם לדבר במצבים מסוימים ממש לא מרגיש כמו בחירה.
למשל, ילד עם אילמות סלקטיבית עשוי לדבר בצורה רגילה לגמרי כשהוא נמצא לבד בבית עם הוריו או עם קרובים אחרים, אך מוצא את עצמו לא מסוגל להוציא מילה בפומבי בבית הספר או בצופים.
האם ההפרעה חולפת ספונטנית ללא טיפול?
בסקירה מחקרית עדכנית, נמצא כי כמעט 80% מהילדים שסבלו מאילמות סלקטיבית הצליחו להתגבר עליה לאורך תקופת ההתבגרות וחזרו לדבר באופן רגיל (Koskela et al, 2023).
למרות שיעור ההחלמה מעודד, אצל חלק מהילדים מתפתחות הפרעות חרדה אחרות גם כשהם גדלים.
לכן, חשוב לזהות ולטפל באלמות סלקטיבית מוקדם ככל הניתן, גם כדי למנוע ממנה להחמיר וגם כדי למנוע הפרעות נוספות.
בהמשך המאמר נתייחס להיבטים הטיפוליים.
אטיולוגיה ושימור התנהגותי של אילמות סלקטיבית
ככל הנראה מתרחש מעגל שבו הילד מתבקש לדבר, מרגיש חרד, ההורה מתקשה באופן טבעי לראות את הילד חרד, נחלץ לסייע לו ומדבר במקומו.
נוצר מעגל של חיזוק חיובי בגלל שההתערבות של ההורה הפחיתה את החרדה, אבל בפעם הבאה שהילד יימנע להשיב הוא יצפה שההורה ייחלץ שוב לעזרתו.
הילד נכנס שוב ושוב למצב בו הוא נמנע מלדבר ומישהו נחלץ לעזרתו.
ההתנהגות הופכת לדפוס.
ההורה מתחיל להשיב במקום הילד משום שהוא יודע כבר מה הולך לקרות ולילד אין הזדמנות להתמודד עם הפחד שלו.
מאפשרים לילד לתקשר באופן לא מילולי.
מנסים לנחש ולקרוא את הכוונה של הילד מבלי שידבר.
ההורה מבקש מאחרים לא לבקש מהילד לדבר "היא ביישנית".
ההורים מנסים לעזור לילדים הללו על ידי כך שהם אלה שמדברים בשבילם.
צפו בסיפורה של מוניקה,
בכתבה מתוך כאן 11 -
״שוברת שתיקה: התלמידה שהתגברה על האילמות -
בזכות מורה נחושה״:
מהי התחלואה הנלווית (קומורבידיות) של Elective mutism?
מרבית הילדים ובני הנוער המתמודדים עם הפרעה זו, מתמודדים גם עם חרדה חברתית ולכן הם חוששים ונמנעים מלהימצא במוקד תשומת הלב - הרבה פעמים הם מרגישים שהם נקלעים למרכז הבמה בכל רגע נתון.
למעלה משליש מהם סובלים מעיכוב התפתחותי שמתבטא בקשיי שפה ובליקויים מילוליים שמקורם אינו אורגני.
מוטיזם סלקטיבי נוטה להופיע בתחלואה נלווית עם הפרעות נפשיות נוספות האופיינות לגיל הילדות וההתבגרות:
-
הפרעות דיסוציאטיביות (Jacobsen, 1995)
-
תסמונת אספרגר (7.5%)
אבחנה מבדלת
באבחון נכון של מוטיזם סלקטיבי, שנערך בעיקר באמצעות ראיון ושאלון ה-SMQ, חשוב לקחת בחשבון את החפיפה בין תסמיני ההפרעה לבין תסמינים של הפרעות נפשיות וגופניות אחרות אצל ילדים ומתבגרים:
ראשית, נבדקות תוצאות של בדיקות אודיטוריות, כדי לשלול את קיומן של בעיות שמיעה.
לאחר מכן נבחנות הפרעות נוספות שחולקות לעיתים הימנעות מדיבור מסיבות שונות:
קשיי דיבור והתפתחות שפה, לקויות למידה, הפרעות התפתחותיות אורגניות שפוגעות ביכולות האינטלקטואליות, הפרעות התנהגותיות כמו ODD (במידה חלקית ומתונה), הפרעת שטף (גמגום) והפרעות מצב רוח.
מהם הסימפטומים העיקריים של ההפרעה?
ישנם סוגים שונים של מופעים לאילמות סלקטיבית אשר נעים מחוסר יכולת מוחלט לדבר בכל סיטואציה חברתית לבין יכולת מוגבלת לתקשר עם מספר מצומצם של אנשים, לפעמים על ידי לחישה (למשל עם חבר טוב או עם בני משפחה).
סימפטומים נוספים של ההפרעה עשויים לכלול:
-
תחושת "שיתוק" או קיפאון.
-
אפתיה ואדישות, חוסר הבעה ומבט קפוא.
-
התבודדות.
-
מבוכה וחוסר נוחות (גם בשפת הגוף ובתנועה).
-
ביישנות.
-
תסמינים פיזיים ופסיכוסומטיים של חרדה, כגון כאבי בטן, בחילות, הקאות, קוצר נשימה, כאבים בחזה, פחד, התכווצות שרירים, תחושת חנק בגרון וכדומה.
-
ניתוק מסוים במצבים חברתיים שונים.
ישנם מקרים שבהם גם התקשורת הבלתי מילולית של הילד עשויה להיות מוגבלת, כך לדוגמא הוא עשוי להימנע מיצירת קשר עין, מהנהון, מנפנוף לשלום, מהצבעה ואף משיעול או צחוק בנוכחות אחרים.
האילמות הסלקטיבית משפיעה באופן משמעותי ביותר על התפתחותו החברתית והלימודית של הילד ולכן קיימת חשיבות רבה להתערבות מוקדמת על ידי הסביבה- הורים, מורים, יועצות חינוכיות בבית הספר ופסיכולוגים חינוכיים.
טיפול באילמות סלקטיבית
קיימים מספר טיפולים עבור ההפרעה:
מטרות הטיפולים הינן הפחתת רמות החרדה וחיזוק הדימוי העצמי של הילד, לצד הגברת הביטחון החברתי והתקשורתי:
טיפול בחרדת תקשורת חברתית (S-CAT)
שיטת טיפול זו פותחה על ידי Elisa Shipon-Blum. הטיפול מתמקד בחשיפה הדרגתית של הילד למצבים מעוררי חרדה בשיתוף ההורים והצוותים בבית הספר. הטיפול מסייע לילד להפחית את עוצמת החרדה ולהגביר את הנוחות החברתית שלו בסיטואציות היומיומיות השונות. בגרסתו המקורית הטיפול כולל תשעה מפגשים תלת-שבועיים.
טיפול התנהגותי
טיפול זה מתמקד גם הוא בחשיפה הדרגתית בדגש על מתן חיזוקים חיוביים ושימוש בטכניקות של דה- סנסיטיזציה. במסגרת הטיפול חושפים את הילד למצבים חברתיים בצורה עדינה, הדרגתית, רגישה ולא מאיימת על מנת לאפשר לו למידה מחודשת בתנאים נוחים ובטוחים. קיימות טכניקות התנהגותיות מגוונות ויעילות בארגז הכלים של המטפל בילד עם אלמות סלקטיבית, כמו חיזוק עצמי (contingency management), הפגת גירוי, עיצוב התנהגות (באמצעות חיזוקים ועונשים) ויזימת תגובה המתבצעת באמצעות שימוש בווידאו (Holmbeck, 1992).
טיפול במשחק ופסיכותרפיה דינמית
מטרתם של טיפול דיאדי, טיפול במשחק וטיפול רגשי היא לאפשר לילד להירגע ולהיפתח מבלי להפעיל עליו לחץ רב לדבר (Krysanski, 2003).
טיפול דינמי בילדים ממושך יותר, דורש מעורבות הורית ושיתוף פעולה רגשי מצידם, כאשר המטפל תר וחוקר אחר מקורות הקונפליקטים הלא מודעים שעשויים לתת הסבר ורקע מקדים להתפתחות ההפרעה.
ברמה המעשית והתיאורטית, קונפליקטים פנימיים כאלה בנפש הילד יכולים לנבוע מאירועים נורמטיביים שמציתים קשיים רגשיים,
על רקע פיקסציה פסיכוסקסואלית בשלב האוראלי או האנאלי, כמו הולדת אח חדש שיצרה יריבות 'סודית' בין-אחאים באמצעות קנאה ותחרותיות אדיפליים, או על רקע אירועים משבריים כמו אובדנים, מחלות קשות, או גירושים שפקדו את המשפחה ומאלצים את הילד להסביר לעצמו את השתלשלות הדברים (Giddan & Milling, 1992).
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי
מרבית הילדים עם אילמות סלקטיבית חוששים מכך שאחרים ישמעו את קולם, ישאלו אותם שאלות אודות האילמות וינסו להכריח אותם לדבר.
במסגרת טיפול CBT לילדים, המטפל מסייע לילד להחליף את המחשבות מעוררות החרדה במחשבות חיוביות ומסתגלות יותר.
גם טיפול אקלקטי תואר כגישה טיפולית יעילה לטיפול באילמות סלקטיבית, תוך התבססות על שילוב בין תיאוריות והתערבויות פסיכודינמיות, התנהגותיות, קוגניטיביות-התנהגותיות ומשפחתיות.
טיפול תרופתי
מומלץ לשקול שימוש בתרופות רק במקרים מיוחדים כשאין כמעט התקדמות ברמת התפקוד ורמות החרדה של הילד גבוהות מאוד. השימוש בתרופות נועד לאפשר ולשפר את ההתקדמות בטיפול הפסיכולוגי ולא להחליפו, כשהמטרה הינה הפסקת התרופות ברגע שהילד מצליח לדבר במצבים חברתיים שונים באופן עקבי. לרוב נעשה שימוש בתרופות נוגדות חרדה ודיכאון ממשפחת SSRI (קרלסטון, 1999), או בתרופות נגד חרדה (Kumpulainen, 2002).
התערבות משפחתית ובית-ספרית
כמו לכל ההפרעות בילדות, להורים ישנה השפעה רבה על היכולת לסייע לילדם.
הרגשות, החוויות וההתנהגות של ההורים משפיעה על זו של הילדים.
כך למשל נמצא כי כאשר ההורים החזיקו באמונות חוויות יותר בנוגע לחרדות של ילדיהם, האילמות הסלקטיבית של הילדים הייתה פחות חמורה.
כמו כן, חרדה חברתית נמוכה יותר של ההורים, סגנון הורות סמכותי וסמכותני והתאמות של ההורים אל הילד, כולם היו מקושרים לחומרה נמוכה יותר של אילמות סלקטיבית בקרב הילדים (Shorer et al., 2023).
חשוב ששני ההורים ינקטו בגישה מקבלת ומעודדת ואף ינחו את המורים בבית הספר כיצד להתמודד עם האילמות הסלקטיבית של ילדם (Black, 1995).
לסביבה יש השפעה רבה על הצלחת הטיפול וקיימת חשיבות להובלת קו טיפול אחיד-
-
מצד אחד, לא ללחוץ על הילד לדבר כי הלחץ מגביר את החרדה וכפועל יוצא מכך הסימפטומים של ההפרעה מתעצמים.
-
מצד שני לא לעודד הימנעות מסיטואציות חברתיות אלא ליצור אווירה נעימה, מבינה, נוחה ומקבלת שבה הילד ירגיש ביטחון.
טיפול ממוקד באילמות סלקטיבית
במודל הטיפולי שפיתחו ד"ר קלאודיה לנג ונעמה קלוזנר-לוין, ופורסם בכתב העת 'שיחות' בשנת 2011, מוצעת גישה קלינית ייחודית לטיפול באילמות סלקטיבית.
המודל המתואר מציע כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי ממוקד סימפטום, בשילוב עקרונות טיפוליים מעולם הטיפול הדינאמי, הוא הטיפול היעיל והפרקטי ביותר בטיפול באילמות הסלקטיבית, בעיקר כאשר ניתן בשלב מוקדם. מדובר במודל טיפולי אינטגרטיבי שאורכו משתנה כתלות בצורכי הילד.
החוקרות לנג וקלוזנר-לוין מפרטות ארבעה מרכיבים עיקריים מהם מורכב המודל הטיפולי שלהן לאילמות סלקטיבית:
-
מידע פסיכו-חינוכי: מדובר במידע חשוב שניתן להורים על ידי המטפל, וכולל בעיקר פירוט מקיף על ההפרעה ממנה סובל ילדם, על הצגתה כביטוי של הפרעת חרדה, על המנגנונים הנפשיים העומדים מאחוריה ועל הטיפול המתוכנן. בהמשך, חשוב להעביר את המידע הזה גם לדמויות סמכות מהסביבה החינוכית של הילד, הגננות או המורות, וללוות אותן ואת בני המשפחה לאורך הטיפול.
-
הדרכת הורים : הטיפול בילדים מתחיל רק לאחר גיוס ההורים והגברת מחויבותם לטיפול. חלק מהדרכת ההורים היא עידוד ומתן תקווה, קידום הבנתם את המצב. חלק משמעותי נוסף מהדרכת ההורים היא לסייע להם להבין את האופנים בהם משמרים את ההפרעה, וכיצד לשנות את התנהגותם באופן שיעודד את ילדם להשתחרר מהתנהגותו. הדרכת ההורים מותאמת לגיל הילד, בעוד בגיל הגן ההורים הם דמות המפתח להצלחה בטיפול, כשמדובר בילדים גדולים יותר בגילאי בית הספר, המוטיבציה שלהם הופכת למרכיב המרכזי, ולהורים תפקיד קטן יותר.
-
טיפול קוגניטיבי התנהגותי ממוקד סימפטומים: זוהי העבודה הטיפולית הישירה עם הילד. בשלב ראשון, ינסה המטפל לייצר קשר חזק ומשמעותי עם הילד, אשר יגביר את המוטיבציה שלו לטיפול, תוך איזון בין הבעת אמפתיה ותמיכה, לבין עידוד לשינוי אקטיבי. לעבודה הקוגניטיבית-התנהגותית שלושה מרכיבים עיקריים: מרכיב פיזיולוגי, שקשור בטכניקות של הרגעה וזיהוי סימפטומים גופניים, מרכיב קוגניטיבי, שקשור בשינוי האמונות והמחשבות העומדות בבסיס ההפרעה ומשמרות אותה, והמרכיב ההתנהגותי, אשר מכיל לרוב שינוי התנהגותי הדרגתי, באמצעות סולמות חשיפה. מדובר בטיפול מורכב ביותר, שכן הילדים בתחילה לא בהכרח מוכנים לדבר עם המטפל, מה שמצריך שימוש בטכניקות יצירתיות ומגוונות אחרות.
-
מרכיבים אישיותיים ומערכתיים: המסגרת הטיפולית צריכה להתאים עצמה לטיפול בהפרעה כתלות באישיות הייחודית של הילד, ובמערכות התמיכה מהן מגיע. זהו המישור השני, הדינמי, בו מתמקד הטיפול, לצד הפן הקוגניטיבי התנהגותי.
מדובר במודל טיפולי ייחודי בכמה מישורים: המיקוד בחרדה העומדת בבסיס ההפרעה, המיקוד בהורים ובאופנים בהם יכולים לייצר שינוי במצבו של הילד, ההתייחסות למערכת החינוכית, וכן האינטגרציה בין שיטת טיפול ממוקדת לשיטה דינמית.
האזינו לראיון עם ד״ר מעיין שורר, פסיכולוגית קלינית,
על טיפול באילמות סלקטיבית:
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
עם ראש המכון / מומחה ספציפי-
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר
נכתב ע״י מומחי מכון טמיר
עדכון אחרון:
20 בינואר 2024
מקורות:
פרדניק, ר., אליצור, י., (2016). אילמות סלקטיבית – מדריך להורים, למחנכים ולמטפלים. הוצאת ספרים אח בע"מ
קלוזנר לוין, נ. , ולנג, ק. (2011). טיפול ממוקד באילמות סלקטיבית. שיחות — כרך כ״ה, חוברת מס׳ 2
שרוני, מ. (2012). אילמות סלקטיבית. Israeli Journal of Pediatrics, גיליון מס' 79
Black B, Uhde TW. Psychiatric characteristics of children with selective mutism: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34(7):847–856
Carlson JS, Kratochwill TR, Hohnston HF. Sertraline treatment of 5 children diagnosed with selective mutism: a single-case research trial. J Child Adolesc Psychopharmacol. 1999;9:293–230
Giddan JJ, Milling L. Comorbidity of psychiatric and communication disorders in children. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 1999;8(1):19–36
Holmbeck GN, Lavigne JV. Combining self-modeling and stimulus fading in the treatment of an electively mute child. Psychotherapy. 1992;29:661–667
Jacobsen T. Case study: Is selective mutism a manifestation of dissociative identity disorder? J Am Acad Child Adoles Psychiatry. 1995;29:863–866
Koskela, M., Ståhlberg, T., Yunus, W. M. A. W. M., & Sourander, A. (2023). Long-term outcomes of selective mutism: a systematic literature review. BMC psychiatry, 23(1), 779. https://doi.org/10.1186/s12888-023-05279-6
Krohn DD, Weckstein SM, Wright HL. A study of the effectiveness of a specific treatment for elective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1992;31(4):711–718
Kumpulainen K. Phenomenology and treatment of selective mutism. CNS Drugs. 2002;16(3):175–180
Helping Your Child with Selective Mutism: Practical Steps to Overcome a Fear of Speaking. By: Angela E. McHolm PhD, Charles E. Cunningham PhD, Melanie K. Vanier MA, Ronald Rapee PhD, 2009. New Harbinger Publications
Sharp WG, Sherman C, Gross AM. Selective mutism and anxiety: A review of the current conceptualization of the disorder. J Anxiety Disord. 2006
Shorer, M., Ben-Haim, Z., Krispin, O., Ben-Ami, N., & Fennig, S. (2023). Parents' Social Anxiety, Authority Style and Accommodation are Associated with Symptom Severity in Children with Selective Mutism. Journal of Child and Family Studies, Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s10826-023-02555-7
Steinhausen HC, Juzi C. Elective mutism: an analysis of 100 cases. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(5):606–614
Wong, P. (2010). Selective Mutism: A Review of Etiology, Comorbidities, and Treatment. Psychiatry (Edgmont), 7(3), 23–31