מה זה דרמטילומניה? אבחון וטיפול בהפרעת חיטוט כפייתי בעור

 

 

דרמטילומניה

ודרמטופגיה:

הפרעת חיטוט בעור

גורמים, תסמינים

וטיפול בגירוד כפייתי

 

  

 

מהי הפרעת חיטוט בעור? 

 

הפרעת חיטוט בעור (Excoriation of skin), המכונה גם דרמטילומניה, מתאפיינת בהתנהגויות חזרתיות וכפייתיות של חיטוט בעור, המובילות לנזק ברקמות.

עד לאחרונה, נחשבה ההפרעה לנגזרת של הפרעות שליטה בדחפים, אך כיום היא מופיעה כקטגוריה אבחונית נפרדת, כאשר עדיין קיימת מחלוקת בין השתייכותה לספקטרום של הפרעות OCD (הפרעות טורדניות כפייתיות) או כהפרעה המשויכת להרגלים כפייתיים מזיקים- BFRB, בדומה להפרעת תלישת שיער וכסיסת ציפורניים כפייתית.

 

 

סוגים

 

 

ההפרעה מסווגת לשלושה תתי-סוגים:

 

• סוג קומפולסיבי  - בו תכלית הגירוד היא להפחית חרדה אובססיבית (לכן נחשב טקס קומפולסיבי).

• סוג אימפולסיבי - בו תכלית  הגירוד היא הקלה גופנית (לכן נחשב התנהגות דחפית).

• סוג מעורב - בו מתקיימים במקביל שני הסוגים הקודמים.

חשוב לציין כי אבחון ההפרעה מחייב אבחנה מבדלת ממחלות עור המושפעות מגורמים פסיכולוגיים, כמו אקזמה, פסוריאזיס, אקנה ועוד.

התעסקות כפייתית בעור, שנקראת גם דרמטופגיה, מופיעה בדרך כלל ביותר מאזור אחד בגוף.

במצב פסיכולוגי זה האדם נושך, משפשף, לועס, מכרסם, מקלף או אוכל את העור שלו בכפייתיות, כולל גירוד יסודי באמצעות הציפורניים או מקלות אזניים.

 

דוגמאות: 

• גירוד ושפשוף של פצעים קטנים או מגלידים.

• גירוד באף ובעיניים.

• נקודות חן ונמשים.

• קילוף שפתיים כפייתי.

• גירוד חזרתי בקרקפת.

• חיטוט באפרכסת האוזן.

• ניסיונות להוציא שערה מהעור (שערה הפוכה).

• גירוד ברקטום.

 

 

איך מערכת העצבים מחזקת אותנו לגרד יותר אחרי גירוד?

 

הכאב הקל שאנחנו חשים בזמן גירוד גלד או פצע, מעורר את מערכת העצבים וגורם לשחרור סרוטונין, נוירוטרנסמיטור שקשור לשיפור מצב הרוח.  

התהליך העצבי יוצר אפוא מעגל גירוד שקשה לשבור, כי ככל שאנחנו מגרדים יותר, כך מתגבר הגירוי לגרד אף יותר. 

 

 

סימפטומים

 

ההפרעה פוגעת בכל תחומי החיים: 

 

 

תסמינים רגשיים

 

דרמטילומניה גורמת לבידוד חברתי, לבושה עמוקה ולמבוכה, דיכאון, חוסר שליטה שמחלחל גם לעבודה/ביה"ס ולתחושות חרדה בעקבות הסימנים והצלקות על הגוף.  

הסובל מההפרעה מודע אליה באופן מלא, מתבייש בה ומתחרט לאחר הרגיעה, אבל בזמן אמת הוא מתקשה מאוד לשלוט בה בעצמו.

 

לעיתים, המצוקה הרגשית אליה נקלע האדם עלולה לגרור התנהגויות של פגיעה עצמית ואף מחשבות אובדניות וניסיונות אובדניים (חשוב לציין כי פגיעה עצמית מופיעה כחלק אינהרנטי מההפרעה, בעיקר כשמדובר בתת-הסוג האימפולסיבי). 

 

האדם מרגיש רע מאוד עם עצמו, דימויו העצמי נמוך ביותר, הוא מרגיש תחושת אשמה וכישלון כואבים.

 

והנה -

שיעור הנטיה לאובדנות בקרב הסובלים מדרמטילומניה גבוהים הרבה יותר בהשוואה לכלל האוכלוסיה.

   

 

תסמינים פיזיים  

 

ההתנהגויות הללו מגיעות לעיתים עד פציעה עצמית: 

אנשים עם דרמטילומניה פגיעים יותר לזיהומים גם כאשר הם משתדלים לשמור על ניקיון.

קיימים חיידקים מסכני חיים אשר עמידים בפני אנטיביוטיקה וכל מה שנדרש זה שחיידק אחד יכנס לפצע. מדובר אומנם במקרים נדירים אך הם עלולים לקרות.

במהלך ״טרנס החיטוט״, ברגעים בהם הכאב פיזי אינו מורגש, האדם יכול לפגוע בשריר, בווריד או בעורק ולהזדקק לטיפול רפואי מיידי.

מעבר לכך, הידיעה שהאדם גרם את הנזקים הללו לעצמו גורמת לתחושות עוצמתיות של אשמה ובושה. 

תחשבו רגע כמה מתעתע הוא הגוף שלנו, אם הוא מייצר עבורנו חוויה של צורך בגירוד כדרך להפחתת לחץ נפשי. מדהים.

סליחה, אבל מי לא מכיר את התחושה המדהימה של גירוד בגב, בנקודה שאנחנו לא יכולים להגיע לבד?

בהפרעה שאנחנו דנים בה, האדם כמעט אינו מסוגל לשלוט בדחף לגירוד, הוא לא מסוגל להימנע מלגרד, לחפור ולחטט בעורו.

חשוב להדגיש כי על אף שהאדם הסובל מההפרעה מרגיש זקוק לה באופן כפייתי על מנת להרגיע עצמו, הגירוד לעולם איננו מספיק, אינו מאפשר לאדם את השלווה שהוא מחפש, ולכן הצורך בגירוד והדחף לחיטוט אינם נגמרים אף פעם.

ההפרעה מקושרת לבעיות עור אחרות, שמהוות זרז לגירוד וחיטוט, כמו אקנה, פסוריאזיס, דרמטיטיס ואקזמה.

הבנתם. אבל זה עדיין לא הכל.

ככל שהאדם מרגיש צורך עז יותר בגירוד, הוא ישתמש בכלים חדים יותר, שיאפשרו גירוד "מספק" יותר, וכמובן מסוכנים יותר.  

 

 

מהן התנהגויות חזרתיות של מגע בעצמי (BFRBs)?

 

BFRBs הוא מונח קליני חדש גם עבורנו אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש.

הוא מתאר התנהגויות של מגע רפטטיבי בגוף, בהן משיכה, חיטוט, נשיכה או שריטה של השיער, העור או הציפורניים, פעילויות שגורמות לנזק גופני.

בין התנהגויות ה-BFRBs השכיחות ניתן למצוא חיטוט בעור (חיטוט בצלקות, אקנה, או בפגמי עור אחרים), כסיסת ציפורניים או חיטוט בציפורניים או נשיכת השפתיים או הלחיים. התנהגויות אלה חולקות מאפיינים דומים ומשום כך מוגדרות כולן תחת המושג הקליני BFRBs.

  

 

מה הגורמים לחיטוט כפייתי?

 

ההפרעה נוצרת לרוב, או לעיתים מוחמרת, בעקבות מצבי דחק רגשיים, לחצים וחרדות, כאשר תכלית הגירוד, המוטיבציה בבסיסה של ההפרעה, היא להרגיע, לחוש הקלה. 

למשל, חיטוט בעור יכול לשמש כאסטרטגיה בעייתית לוויסות רגשי, כאשר מכניזם הפעולה הוא בריחה מאי נוחות רגשית.

 

אין טווח גילאים ספציפי בו היא פורצת - היא מופיעה אצל ילדים, בני נוער ומבוגרים כאח והיא נפוצה יותר בקרב נשים. 

 

 

טיפול בחיטוט וקילוף העור

 

בדומה להפרעות קופמולסיביות ודחפיות נוספות, גם דרמטילומניה אינה אפיזודה זמנית שחולפת מעצמה.

 

לא מומלץ להתמודד לבד. אדם הסובל מדרמטילומניה, או מ'אחיותיה' השונות, כמו טריכוטלומניה, נמצא במצוקה קשה.

לעיתים הוא אפילו אינו מודע עד הסוף לבעיה, ובוודאי לא ער לכך שניתן לטפל בה ביעילות, לכן הסיכוי שיפנה באופן עצמאי לטיפול רגשי אינו גבוה.

 

 

המענה המקובל הוא לטפל בהפרעה בטיפול ורבלי המשולב לעיתים עם טיפול תרופתי להרגעת חרדה:

 

 

טיפול תרופתי 

 

תרופות שונות נגד חרדה ודיכאון הראו תוצאות מבטיחות בשבירת המעגל האכזרי של חרדה וחיטוט, תוך שהן תורמות להפחתת תחושת הגירוד. 

אלה כוללות תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת ה- SSRIs, נוגדי דיכאון טריציקליים וטטרהציקליים, בנזודיאזפינים ותרופות גאברגיות. 

 

יש ניסיונות למצוא כיום מענים תרופתיים חדשים יותר, למשל מחקר מ-2023 מצא כי ממנטין, תרופה שההתוויה הרשמית שלה היא טיפול באלצהיימר, הייתה יעילה יותר מפלצבו בהפחתת סימטפומים של טריכוטילומניה וחיטוט בעור (Grant et al, 2023).

  

 

טיפולים פסיכולוגים

 

מה הטיפול הפסיכולוגי הכי מתאים לדרמטילומניה? 

 

הטיפול היעיל ביותר הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), הכולל טכניקת היפוך הרגל (Habit Reversal Therapy) , ניתוח התנהגותי פונקציונלי ואימון למודעות (MAT)

 

טיפול באמצעות טכניקת שליטה בגירויים (Stimulus Control) עוזר בריסון פיזי של הגירוד,  טיפול בקבלה ומחויבות (ACT), מיינדפולנס (MBCT) , יוגה, ביופידבק, דיקור, פעילות גופנית אירובית וקבוצות תמיכה.

כאמור לעיל, לעיתים משלבים גם תרופות אנטי-דיכאוניות שנועדו להפחית את עוצמת הדחף.

 

בנוסף ניתן להשתמש גם בכיסוי אזורים מסוימים של העור בכדי למנוע חיטוט או לפחות לשים לב כאשר מתבצע חיטוט, ואף בצעצועים המעסיקים את הידיים.

גם פלסטרים עם אלווורה ניתן להפחית את הגרוי בעור. 

 

חשוב לציין כי מרבית המתמודדים מגיעים תחילה לבדיקה אצל רופאי עור, שחלקם מתייחסים אליה תחילה כמחלת עור.

תהליך כזה גורם לעבור דרך טיפולית מתישה, עם ניסיונות לשימוש במשחות ובכדורים. מציאות זו דורשת מאמץ רב יותר בחשיפה והעברת ידע לדרמטולוגים על ההיבטים הפסיכולוגיים של ההפרעה. 

 

 

טיפול CBT בהפרעה 

 

הטיפול הפסיכותרפי היעיל ביותר בגירוד כפייתי, הוא כאמור טיפול CBT (טיפול קוגניטיבי התנהגותי).

גישה טיפולית זו, אותה ניתן לעבור בוורסיה של טיפול באינטרנט או בקליניקה, גורסת כי הפרעות נפשיות נובעות מפרשנות לא אדפטיבית של המציאות, שגוררת התנהגות בעייתית, ובהתאם- הטיפול באמצעות הגישה מתמקד בשינוי דפוסי המחשבה ודפוסי ההתנהגות הלא אדפטיביים של המטופל.

 

טיפול CBT מסייע למטופל הסובל מדרמטילומניה, או מכל נגזרת של OCD, גם להיפטר מההרגל המסוכן וגם להיפטר מהצורך הכפייתי בו. במרבית המקרים, ניתן לזהות שינוי משמעותי כבר לאחר תקופת טיפול קצרה, אשר נשאר יציב לאורך זמן. ויש כמובן גם המון מחקר תומך. מיומנויות עמידות למצוקה (Distress Tolerance) בטיפול DBT עשויות להיות מענה מצוין לעזרה עצמית עד לתחילת טיפול.

 

 

החלפת הרגל (habit replacement)

 

מחקר שפורסם לאחרונה מציע טכניקה טיפולית סופר פשוטה ומוכחת להפחתת תסמינים של הפרעת חיטוט בעור - במקום לעסוק בפעולות גופניות כפייתיות, כמו גירוד, פשוט נוגעים בעור בעדינות לפחות פעמיים ביום.

 

המגע עצמו מתקיים בכמה דרכים, כמו שפשוף רך של קצות האצבעות, כף היד או החלק האחורי של היד (ראו הדגמות למטה בסרטון).

 

טכניקה זו, המכונה החלפת הרגלים, הוכיחה את יעילותה אצל למעלה ממחצית מהמשתתפים שלקחו חלק בניסוי לאורך 6 שבועות. התוצאות הראו הפחתה משמעותית בהתנהגות הבעייתית (Moritz et al, 2023).

הרעיון הוא שהטכניקה עושה שימוש ב"סימולציה", 'חוויית כאילו', שמחקה את המחוות הבעייתיות מבלי לחצות את הגבול של פגיעה עצמית.

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

 

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

 

 

כתיבה:

 

סמדר שטינברג, MA,

ביבליותרפיסטית, זוכת פרס ספיר

 

מור צח מוכתר, MA,

תואר שני בפסיכולוגיה חינוכית

 

 

תודות:

 

שיר אינדיג, אפרת גרדי (MSW)

עם צוות מטפלי ה-CBT במכון טמיר

 

 

עדכון אחרון:

 

19 בינואר 2024

 

 

 

מקורות:

 

לינדזי גלמן, האנשים שסובלים מהפרעת חיטוט כפייתי בעור נלחמים בבושה. ניו יורק טיימס, מתוך אתר הארץ, 3.10.2019: https://www.haaretz.co.il/news/health/.premium-1.7935195 

 

Anderson, S., Clarke, V., & Thomas, Z. (2023). The problem with picking: Permittance, escape and shame in problematic skin picking. Psychology and psychotherapy, 96(1), 83–100. https://doi.org/10.1111/papt.12427

 

Arnold LM et al (2011). Psychogenic excoriation. Clinical features, proposed diagnostic criteria, epidemiology and approaches to treatment. CNS Drugs. 2001;15(5):351-9

 

Bohne A, Keuthen N, Wilhelm S. Pathologic hairpulling, skin picking, and nail biting. Ann Clin Psychiatry. 2005;17(4):227–232

 

Bloch MR, Elliott M, Thompson H, Koran LM. Fluoxetine in pathologic skin-picking: open-label and double-blind results. Psychosomatics. 2001;42:314–319

 

Flessner CA, Woods DW. Phenomenological characteristics, social problems, and the economic impact associated with chronic skin picking. Behav Modif. 2006;30(6):944–963

 

Grant JE. et al. Impulse-control disorders in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2010;175(1–2):109–113

 

Grant, J. E., Chesivoir, E., Valle, S., Ehsan, D., & Chamberlain, S. R. (2023). Double-blind placebo-controlled study of memantine in trichotillomania and skin-picking disorder. American Journal of Psychiatry, 180(5), 348-356.‏

 

Hayes SL, Storch EA, Berlanga L. Skin picking behaviors: an examination of the prevalence and severity in a community sample. J Anxiety Disord 2009; 23: 314–9

 

Lochner, C., Roos, A., & Stein, D. J. (2017). Excoriation (skin-picking) disorder: a systematic review of treatment options. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 13, 1867–1872

 

Miltenberger RG, Fuqua RW, Woods DW. Applying behavior analysis to clinical problems: review and analysis of habit reversal. J Appl Behav Anal. 1998;31(3):447–469

 

Moritz, S., Penney, D., Missmann, F., Weidinger, S., & Schmotz, S. (2023). Self-Help Habit Replacement in Individuals With Body-Focused Repetitive Behaviors: A Proof-of-Concept Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatology. Published online July 19, 2023. doi:10.1001/jamadermatol.2023.2167.

 

Mutasim DF, Adams BB. The psychiatric profile of patients with psychogenic excoriation. J Am Acad Dermatol. 2009;61:611–3

 

Nirmal, B., Shenoi, S. D., Rai, S., Sreejayan, K., & Savitha, S. (2013). “Look Beyond Skin”: Psychogenic Excoriation - A Series of Five Cases. Indian Journal of Dermatology, 58(3), 246

 

Odlaug, B. L., Hampshire, A., Chamberlain, S. R., & Grant, J. E. (2016). Abnormal brain activation in excoriation (skin-picking) disorder: evidence from an executive planning fMRI study. The British Journal of Psychiatry, 208(2), 168–174

 

O’Sullivan RL, Phillips KA, Keuthen NJ, Wilhelm S. Near-fatal skin picking from delusional body dysmorphic disorder responsive to fluvoxamine. Psychosomatics. 1999;40(1):79–81

 

Paylo, M. J., & Zins, A. A. (2015). Excoriation disorder: A new diagnosis in the DSM-5. Practice Brief Showcase. Retrieved from https://www.counseling.org/docs/default-source/ethics/practice-briefs_june-2015.pdfhttps://www.counseling.org/docs/default-source/ethics/practice-briefs_june-2015.pdf

 

Roi, C., & Bazzano, A. (2017). Improvement in Excoriation (Skin-Picking) with use of Risperidone in a Patient with Developmental Disability. Pediatric Reports, 9(1), 6946Schumer MC, Bartley CA, Bloch MH. Systematic review of pharmacological and behavioral treatments for skin picking disorder. J Clin Psychopharmacol. 2016;36(2):147–152

 

Sanders KM, et al.(2018). The vicious cycle of itch and anxiety. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 87, 17–26. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2018.01.009

 

Selles RR, McGuire JF, Small BJ, Storch EA. A systematic review and meta-analysis of psychiatric treatments for excoriation (skin-picking) disorder. Gen Hosp Psychiatry. 2016;41:29–37

 

Siddiqui, E. U., Naeem, S. S., Naqvi, H., & Ahmed, B. (2012). Prevalence of body-focused repetitive behaviors in three large medical colleges of karachi: a cross-sectional study. BMC Research Notes, 5, 614

 

Shenefelt PD. Using hypnosis to facilitate resolution of psychogenic excoriations in acne excoriee. Am J Clin Hypn. 2004;46:239–45

 

Snorrason I et al. Skin picking disorder is associated with other body-focused repetitive behaviors: findings from an internet study. Ann Clin Psychiatry. 2012;24(4):292–9. Insightful study using an internet based approach to explore the relationship between several types of body focused repetitive behaviors

 

Spiegel DR, Finklea L. The recognition and treatment of pathological skin picking: a potential neurobiological underpinning of the efficacy of pharmacotherapy in impulse control disorders. Psychiatry (Edgmont). 2009;6(2):38–42

 

Teng EJ et al. Body-focused repetitive behavior problems. Prevalence in a nonreferred population and differences in perceived somatic activity. Behav Modif. 2002;26(3):340–60

 

Torales J, Barrios I, Villalba J. Alternative therapies for excoriation (skin picking) disorder: a brief update. Adv Mind Body Med. 2017;31(1):10–13

 

Twohig MP, Hayes SC, Masuda A. A preliminary investigation of acceptance and commitment therapy as a treatment for chronic skin picking. Behav Res Ther. 2006;44(10):1513–1522

 

Yedidi, R. S., Koo, J., & Murase, J. E. (2023). Habit Reversal Therapy for Skin Picking Disorder. Cutis, 111(4), 192–193. https://doi.org/10.12788/cutis.0734

  

https://en.wikipedia.org/wiki/Excoriation_disorder

  

https://www.mako.co.il/health-magazine/articles/Article-8a1cc726d63c051006.htm

 

https://en.wikipedia.org/wiki/Body-focused_repetitive_behavior

 

https://www.tipulpsychology.co.il/therapy/adults/psychosomatic.html