מכון טמיר לפסיכותרפיה
הפחתת תסמינים של ADHD
אצל מבוגרים עם הפרעת קשב
לאחר קבוצת מיומנויות DBT
הפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים
הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD – attention-deficit/hyperactivity disorder) היא הפרעה נוירו-התפתחותית המאופיינת בקשיים בקשב מתמשך, באימפולסיביות ובנטייה להסחת-דעת, כמו גם בהיפראקטיביות או בקשיים בוויסות רמות הפעלתנות בהתאם לסיטואציה נתונה.
התצורה הקלינית של ADHD עשויה להשתנות לאורך ההתפתחות של האינדיבידואל, אך לפחות מחצית מהילדים המאובחנים עם ADHD מתמודדים עם קשיי תפקוד כמבוגרים, והשכיחות של ADHD אצל מבוגרים מוערכת כ-1.2%-7.3%.
בהתייחסות לקוגניציה, ADHD קשורה לתפקוד חלש באופן משמעותי של פונקציות ניהוליות (executive functions – EF) כגון עיכוב דחפים, זיכרון עבודה, ומיומנויות של ארגון ותכנון, ולתפקוד חלש של הרשתות העצביות הקטכולאמינרגיות באזור הסאב-קורטקס הקדמי.
ADHD בקרב מבוגרים היא בעלת שיעור גבוה של קומורבידיות עם הפרעות פסיכיאטריות, וקשורה לסיכון מוגבר לשימוש בסמים ופשיעה, לבעיות בתחומי תעסוקה ומערכות יחסים, לתפיסה-עצמית גבוהה יותר של לחץ, ולגורמי לחץ רבים בחיי היום-יום. כמו כן היא בעלת השלכות בריאותיות.
חלקיות הטיפול התרופתי
הטיפול ב-ADHD בקרב מבוגרים לרוב נעשה באמצעות טיפול תרופתי.
האפקט הראשוני של הטיפול הוא חיובי, ולרוב מתקבל היטב בקרב המטופלים.
עם זאת, שליש עד מחצית מהמבוגרים עם הפרעות קשב לא מגיבים בהצלחה לטיפול תרופתי ומראים הפחתה שאינה טובה דיה בסימפטומים, או עקב קושי לשאת את תופעות הלוואי של התרופות.
כמו כן, מבוגרים שמגיבים לטיפול תרופתי מראים ירידה של-50% בלבד, לפעמים פחות, בתסמינים המרכזיים של ADHD.
מחקרים אשר הציגו נתונים שנאספו ממעקבי-המשך עם מטופלים הראו כי מעטים המשיכו להשתמש בתרופות המיועדות ל-ADHD לאחר מעקב כעבור 3-6 חודשים ולאחר מעקב כעבור 6-12 חודשים.
על כן, נדרשות שיטות טיפול חלופיות להתמודדות עם סימפטומים, ללמידת אסטרטגיות ומיומנויות להתמודדות עם ליקויים בתפקוד, ולתמיכה במהלך הטיפול התרופתי.
המחקרים הראשונים על פסיכותרפיה למבוגרים עם ADHD עשו בדיקה רטרוספקטיבית של תיאורי המקרה והדגישו את החשיבות של שיטות מבוססות-ראיות בטיפול הפסיכולוגי באנשים עם ADHD, ואת החשיבות של הגדרת הקווים המנחים לאסטרטגיות טיפול טובות.
האם טיפול DBT יעיל לשיפור חייהם של מתמודדים עם הפרעות קשב?
תרפיה דיאלקטית התנהגותית (DBT) היא שיטת טיפול נפשי יעילה במצבים מנטליים שמאופיינים בקושי לשלוט ברגשות, כולל הפרעות קשב וריכוז, הפרעות מצב רוח והפרעות חרדה.
המחקר המתואר כאן הוסיף נדבך מדעי, בכך שתרגול המיומנויות בלבד (Stand-alone DBT או DBT Skills Only), בלי הטיפול הפרטני והאימון הטלפוני שנחשבים לחלק אינהרנטי מ-DBT, יעיל לטיפול בהפרעות קשב של מבוגרים.
פיתוח ״חשיבה דיאלקטית״ כדרך חיים פירושה אימוץ נקודת מבט מאוזנת יותר לגבי מחשבות, רגשות ומצבי לחץ.
ההכרה בכך שהכל מצוי בשינוי וכי אנו עושים כמיטב יכולתנו כדי לראות מה חסר, עוזרת למטופלי DBT להביא נקודת מבט שונה ומאוזנת יותר על החיים, להפחית חשיבה של שחור-לבן (חשיבה דיכוטומית) ולהימנע מהקצנה של ממשברים שנובעים מחשיבה כזו.
עיקרון מרכזי בגישה, אותה פיתחה מרשה לינהן, הוא כי קבלה חייבת לבוא לפני שינוי התנהגותי, בהתאם לראיית העולם של הגל השלישי בטיפולי CBT.
הביטויים של ערך הקבלה בלימוד מיומנויות ב-DBT הם ב-2 מודולות מתוך ה-4:
מיומנויות מיינדפולנס ומיומנויות עמידות במצוקה.
2 המודולות הנוספות - מיומנויות ויסות רגשי ומיומנויות יעילות בין-אישית - מייצגות את ערך השינוי בגישה, בה המטפל מצוי בתנועה מתמדת בין עמדה של קבלה לעמדה של שינוי.
הידע המחקרי לגבי יעילות של טיפול התנהגותי ב-ADHD
המחקרים המאוחרים יותר על פסיכותרפיה אינדיבידואלית, כמו גם על פסיכותרפיה קבוצתית,מבוססים כולם על עקרונות קוגניטיביים-התנהגותיים, והם הראו הפחתה בינונית עד גבוהה בסימפטומים של ADHD ו/או בבעיות אחרות הקשורות ל-ADHD.
מאחר ורק מספר מועט של מחקרים כלל שימוש בקבוצות ביקורת, עלה צורך במחקרים נוספים עם תנאי ביקורת בחלוקה אקראית.
מגבלה נוספת של המחקרים שפורסמו הן המדגמים הקטנים והלא מייצגים, כמו גם חוסר היכולת להבחין בין האפקטים שהם תוצאה של התמיכה הקבוצתית לבין האפקטים שהם תוצאה של שיטת טיפול מסוימת.
למרות שטיפול קבוצתי נראה יעיל כמעט בכל מצב, בטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים בהפרעות קשב התמונה מורכבת יותר:
למשל, מחקר מהתקופה האחרונה לא הצליח למצוא אפקט טיפולי מצטבר של CBT קבוצתי, אשר הועבר למשתתפים בנוסף להתערבות פסיכו-חינוכית ולטיפול תרופתי (Haugan et al, 2022).
מטרת המחקר
מטרת המחקר הייתה להעריך את הסבירות, הקבילות והיעילות של שיטה המבוססת על טיפול דיאלקטי-התנהגותי, אשר פותחה בגרמניה ושנעשה בה שימוש במסגרת אשפוז פסיכיאטרית בשוודיה.
המטופלים חולקו באופן אקראי לקבוצת אימון המיומנויות, או לקבוצות הדיון\הביקורת שהיו מובנות באופן פחות נוקשה.
עבור מבוגרים עם ADHD, התמיכה של מבוגרים אחרים שמצויים במצב דומה חשובה מאוד.
במהלך פגישת אבחון, הם לעיתים קרובות מביעים רצון לפגוש אחרים הנמצאים במצב דומה לשלהם.
על כן, ההשערה הייתה שהשתתפות בקבוצת ביקורת תעניק אף היא אפקט חיובי למטופל.
עם זאת, החוקרים ציפו גם שההשתתפות בקבוצת המיומנויות תוביל להפחתה משמעותית יותר ב-ADHD, כמו גם בסימפטומים נילווים, אצל המשתתפים שיסיימו את התערבות הקבוצתית ויישארו תחת טיפול רפואי יציב, או ללא טיפול רפואי כלל.
שיטה
החלק הקליני של המחקר נערך כחלק מהעבודה הקלינית ביחידה הנוירו-פסיכיאטרית קרולינסקה; Psychiatry Northwest, Stockholm Country Council.
המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה האזורית של שטוקהולם.
משתתפים
המשתתפים גויסו בעיקר מיחידה הנוירו-פסיכיאטרית קרולינסקה, בבית-החולים האוניברסיטאי קרולינסקה במחלקה הפסיכיאטרית; יחידה קלינית המתמחה באבחון של הפרעות התפתחותיות בקרב מבוגרים (שני מטופלים גויסו מקליניקות פסיכיאטריות אחרות בשטוקהולם).
ההערכה האבחונית ביחידה הנוירו-פסיכיאטרית הייתה מבוססת על מספר מקורות מידע: בכל המקרים נערך ראיון קליני על פי הקריטריונים של ה-DSM-IV, המשתתפים גם השלימו שאלוני דיווח עצמי שונים, ביניהם ה-"Wender Utah Rating Scale" (WURS) הנועד להעריך סימפטומים של ADHD מילדות.
ב-82% מהמקרים, התקבל מידע נוסף מראיון עם הקרובים של המטופלים על מנת לקבל היסטוריה-אבחונית מלאה יותר של כל משתתף.
כאשר התאפשר, נאסף מידע אובייקטיבי נוסף מטיפולים פסיכיאטריים מתועדים בילדות ובבגרות, משירות הבריאות של בית-הספר, ומטיפולים פסיכיאטרים בבגרות.
ההערכות כללו גם מבחנים נוירו-פסיכולוגיים עם WAIS-R או WAIS-III, ובמרבית המקרים גם מבחנים מנורמלים אחרים כגון ה- Continuous Performance Test (CPT).
בנוסף, בדיקת שתן לגילוי סמים שימשה כטכניקה קלינית בהערכה האבחונית של ADHD ביחידה הנוירו-פסיכיאטרית קרולינסקה.
האבחה של ADHD (האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, 1994) נקבעה לאחר שהושגה הסכמה בין הפסיכיאטר האחראי לבין הפסיכולוג הקליני, לשניהם ניסיון מקצועי רב בתחום ההפרעות ההתפתחותיות.
המטרה המוצהרת של המחקר הייתה לכלול משתתפים רבים ככל האפשר, כלומר, לא לבחור קבוצה עם קומורבידיות מועטה ורמות תפקוד יומיומיות גבוהות.
הקריטריונים להשתתפות היו:
-
ADHD כאבחנה נוירו-התפתחותית עיקרית.
-
בני 18 ומעלה.
-
אם מטופל תחת סם פסיכואקטיבי (עבור ADHD או הפרעות אחרות) אז על הטיפול להיות יציב במשך לפחות שלושה חודשים.
מטרה נוספת של המחקר הייתה לשלוט באפקטים (החיוביים והשליליים) של הטיפול הרפואי.
המשתתפים בשתי הקבוצות התבקשו להישאר תחת טיפול תרופתי יציב במשך כל תקופת הטיפול.
עם זאת, האחריות על הטיפול התרופתי של המשתתפים נותרה אצל הפסיכיאטר הקבוע שלהם.
על פי תוכנית המחקר, המשתתפים שלא יכלו להישאר תחת טיפול תרופתי יציב לא נכללו בניתוח הסטטיסטי של הנתונים, אך הותר להם לסיים את הטיפול הקבוצתי אם רצו בכך.
הקריטריונים לדחיית ההשתתפות היו:
-
שימוש לרעה ממושך בחומרים (במהלך שלושת החודשים האחרונים).
-
פיגור שכלי מאובחן (IQ≤70).
-
פגיעה מוחית מאובחנת.
-
הפרעות על הספקטרום האוטיסטי.
-
נטייה אובדנית.
-
כל הנסיבות הפסיכו-סוציאליות הלא יציבות או ההפרעות הפסיכיאטריות שהיו בחומרה שלא אפשרה את ההשתתפות כגון אנשים חסרי-בית, או אנשים הלוקים בדיכאון חמור, פסיכוזה או הפרעה דו-קוטבית שאינה תחת טיפול פסיכופרמקולוגי (לשיפוטו של פסיכולוגי קליני ופסיכיאטר).
תהליך הגיוס לקבוצות
בסתיו 2005, 8 מבוגרים עם ADHD הוזמנו להשתתף בפיילוט של קבוצת אימון מיומנויות מבוססת DBT.
מטרת הקבוצה הזו הייתה לספק לנו משוב על החומר וללמד את הפסיכולוגים הקליניים המעורבים את שיטת הטיפול.
התוצאות לא נחשבו כחלק מהמחקר והנתונים מקבוצת הפיילוט לא מוצגים. חישוב העוצמה של קבוצת הביקורת התבססה על המחקרים הקיימים המראים השפעה בינונית עד גדולה על סימפטומים של ADHD.
גיוס כולל של 60 משתתפים יביא לעוצמה של 80% ברמה של 05., ועל מנת להתכונן למספר מסוים של פורשים, תכנון המחקר כלל 70 משתתפים. שתי קבוצות מקבילות (קבוצת אימון-מיומנויות וקבוצת ביקורת) החלו לפעול במהלך חורף 2008.
בשל שינויים ארגוניים והקצאות תקציביות, גיוס הנבדקים נאלץ להיפסק מוקדם מהמתוכנן.
רישום וחלוקה אקראית של המשתתפים
ראשית יצרנו קשר עם המתעניינים באימייל המכיל מידע כתוב אודות המחקר, ואלו אשר הביעו רצון להשתתף הוזמנו ליחידה הנוירו-פסיכיאטרית קרולינסקה.
הם קיבלו מידע על המחקר בקבוצות קטנות ואז מילאו את השאלונים.
לאחר מכן הם עברו ראיון אינדיבידואלי,על מנת להעריך טוב יותר את התאמתם להשתתפות במחקר.
התיקים האישיים של המשתתפים נבדקו גם כן על מנת להעריך את מידת התאמתם, לכך נתנו כל המשתתפים הסכמה מדעת.
לאחר קליטתם, המשתתפים חולקו באופן אקראי לאחר משתי הקבוצות המקבילות (אימון-מיומנויות או קבוצת ביקורת).
הרכב הקבוצות לא הוגדר על ידי אף משתנה, אך כן נעשה שימוש ב-"block randomization" (חלוקה אקראית על פי יחידות) על מנת להבטיח כי הקבוצות יהיו באותו הגודל (יחס של 1:1).
לאחר שנקבע גודל הקבוצות (על פי כמות האנשים שהביעו את רצונם להשתתף), כרטיסיות-מידע מקופלות ואטומות הוכנסו למיכל ועורבבו, ועבור כל משתתף הוצאה כרטיסייה על ידי הפסיכולוג שהעריך את המשתתף.
כך' המשתתפים עברו חלוקה אקראית, ותגובתם לחלוקה יכלה לקבל מענה מיידי.
תוצאות ומסקנות
מחקר מבוקר אקראי זה, השווה בין קבוצת אימון מיומנויות מבוססי טיפול דיאלקטי-התנהגותי עם קבוצת ביקורת מובנית.
התוצאות מלמדות על הפחתה מובהקת בתסמיני ADHD בקבוצת הניסוי שעברה את אימון המיומנויות, אך לא בקבוצת הביקורת.
הטיפול בשתי הקבוצות נערך במסגרת העבודה הקלינית באותה מרפאה.
משתתפי שתי הקבוצות דיווחו שהיו מרוצים מהטיפול, אך משתתפי קבוצת אימון ה-DBT העניקו ציוני אמינות גבוהים יותר להתערבות שקיבלו (יַחַס ציוני האמינות לא היה מתואם עם יעילות הטיפול, כלומר לא היה קשור לתסמיני ADHD מופחתים).
מקורות:
Haugan, AL.J., Sund, A.M., Young, S. et al. Cognitive behavioural group therapy as addition to psychoeducation and pharmacological treatment for adolescents with ADHD symptoms and related impairments: a randomised controlled trial. BMC Psychiatry 22, 375 (2022). https://doi.org/10.1186/s12888-022-04019-6
Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, Pihlgren C, Holmström A, Johnson A, Rück J, Wiwe C, Bothén P, Nordström AL. Reduced ADHD symptoms in adults with ADHD after structured skills training group: results from a randomized controlled trial. Behav Res Ther. 2011 Mar;49(3):175-85