מהי אכילה בררנית? | ARFID | אכילה סלקטיבית אצל ילדים

 

ARFID

אכילה בררנית אצל ילדים

 

 

  

מהי הפרעת אכילה בררנית (ARFID)?

 

הפרעת אכילה נמנעת / מגבילה (ARFID), היא הפרעת אכילה לא רצונית שפוגעת בעיקר בילדים.

ARFID מתאפיינת בכך שהילד נמנע מסוגי מזון מסוימים, צורך מעט אוכל, שוכח לאכול, חש שובע במהירות, או מגיב באופן לא מותאם לתחושת רעב. 

ההפרעה התפרסמה לראשונה ב-DSM 5  - המהדורה החמישית של ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי, שיצאה לאור בשנת 2013 -  אז הוגדר מצב קליני זה כהפרעת אכילה לכל דבר. 

קיימים כיום 4 סוגים של ARFID, שנקראה בעבר הפרעת אכילה בררנית (SED (Selective Eating Disorder.

 

בניגוד להפרעות אכילה אחרות, כמו אנורקסיה, אכילה כפייתית, או בולימיה, ARFID אינה קשורה בדימוי עצמי בעייתי או ברצון לרזות, כי אם בתחושת מחנק, מלאות, צורך בהקאה וחרדות שקשורות לסוגים ספציפיים של אוכל.

ההפרעה אינה מתחילה אמנם כהפרעה בתפיסת דימוי הגוף, אולם בהחלט יכולה לגרום לה או להיות קשורה אליה. 

 

 

שכיחות

 

השכיחות של (ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder עדיין נחקרת, אולם הערכות ראשוניות מצביעות על כך שההפרעה משפיעה על 5% מהילדים. במרפאות להפרעות אכילה השכיחות של ARFID יכולה להאמיר ל-22%. 

 

על אף שההפרעה מאפיינת בעיקר ילדים צעירים, היא מאובחנת גם בקרב בני נוער ובמקרים מסוימים אף בקרב מבוגרים.  

 

אכילה בררנית, כשמה כן היא, דפוס אכילה סלקטיבי מאוד, כאשר האדם שסובל ממנו מוציא מן התפריט מגוון נרחב של מאכלים נפוצים. 

 

הורים יעידו כי כמעט כל ילד, לפחות בשלבים מסוימים, מתאפיין במידה של אכילה בררנית. רבים הם הילדים שלא מוכנים לאכול אבות מזון מסוימים, למשל, מסרבים לאכול ירקות, או גרוע מכך- מוכנים לאכול מאכלים ספורים בלבד, למשל רק שניצל תירס, במבה או קורנפלקס.

 

לרוב, נהוג להתייחס לאכילה בררנית כמצב שחולף עם השנים, ונפתר עוד בילדות.

 

עם זאת, וכמו בכל מצב, ההבדל בין מצב שגרתי וחולף לבין בעיה שמצריכה התייחסות מקצועית נעוץ בגורמים שונים, ביניהם חומרת הבעיה, היותה מתמשכת על פני זמן רב וכמובן, המידה בה הבעיה מפריעה לשגרת חייו של האדם, לבריאותו או להתנהלות נורמטיבית.

 

 

מהם התסמינים של אכילה בררנית?

 

הרבה ילדים רבים שוכחים לאכול, מזניחים את נושא האכילה או מגלים בררנות יתר לגבי אוכל.   

 

מדובר בבעיה נפוצה שמדאיגה הורים רבים, אך עם זאת, זו עדיין לא הפרעת אכילה.  ב-ARFID מדובר על סרבנות של ממש לאכול, בחוסר חשק לאכול, עד סיכון בתת-משקל, בבעיות רפואיות ופגיעה בהתפתחות הגופנית (גובה ומשקל). 

 

ילדים עם ARFID מתאפיינים בבעיות שקשורות למחסור בתזונה חיונית.

בנוסף, הם נותרים רזים ונמוכים מבני גילם, מה שטומן בחובו סיכון לפגיעה בדימוי העצמי ובסטטוס החברתי. כל אלה מהווים זרז, קרקע פורייה, להופעה של הפרעות אכילה בהמשך, שקשורות בדימוי עצמי.

  

 

הנה כמה דגלים אדומים, גורמי סיכון ותמרורי אזהרה להורים מודאגים:

 

•  אובדן משקל דרמטי.

•  לבוש בשכבות על מנת להתחמם או להסתיר אובדן משקל.

• בעיות עיכול (למשל עצירות).

• הגבלת סוג או כמות האוכל.

• אכילה של מאכלים עם מרקם ספציפי בלבד.

• בחילה, או חולי או דיווח על שובע כאשר מגיע זמן הארוחה. 

• קשיים בויסות חושי וקושי באינטרוספציה (אינטרוספציה היא חוש פנימי שמקנה תחושת רעב, שובע, חום וקור), כולל זיהוי מטושטש לגבי הערכת סיגנלים פנימיים שמכוונת להתנהגויות מבוססות צרכים.

• חולשה או עודף אנרגיה.

• פחד מהקאה.

• טווח מוגבל של מאכלים מועדפים שמצטמצם עם הזמן.

• כאבי בטן.

• היסטוריה של רפלוקס.

• התמודדות עם הפרעה התפתחותית - כ-80% מהילדים עם הפרעות התפתחותיות, כמו אוטיזם, סובלים גם מאכילה סלקטיבית.

  

 

מה ההבדלים בין בנים לבנות ב-Arfid?

 

בניגוד להפרעות אכילה אחרות, ב-Arfid לוקים גם הרבה בנים: 

כשליש מהמאובחנים בהפרעה הם בנים (בניגוד לסובלים מאנורקסיה למשל, בה מאובחן בן אחד על כל 10 בנות). 

מחקר שפורסם בסוף 2021 גילה כי בנים נוטים יותר לסרב למזונות בעלי מאפיינים חושיים מסוימים, בעוד בנות נוטות לאכול יותר מבנים, אך לא מספיק. 

 

יש גם הבדלים מבוססי גיל:

בני נוער בוגרים יותר עם ARFID מדווחים על אכילה לא מספקת ועל אובדן תיאבון, בעוד שבני נוער צעירים יותר דיווחו על היעדר עניין במזון, הימנעות ממזונות מסוימים וסירוב לאכול בהתבסס על מאפיינים חושיים.

 

בגלל שההפרעה מתחילה בגיל מאוד צעיר, לעיתים בילדות המוקדמת, היא עלולה לפגוע בקשר עם ההורים, שחווים תסכול עז סביב הסרבנות של הילד לאכול.

 

במקום להיות מהנה ומספקת עבור ילדים, הופכת הארוחה לזירת קרב. 

 

במרבית המקרים אכילה סלקטיבית מלווה בתת-משקל, מדדים לא תקינים ביחס לגיל ולעיתים קשיים רגשיים כגון פחדים, חרדות, הסתגרות והתבודדות.

 

 

תחלואה נלווית

 

לאכילה בררנית אצל ילדים ונוער יש שיעור גבוה של תחלואה פסיכיאטרית נלווית, בעיקר עם הפרעות חרדה והפרעות תקשורת:

 

 

הפרעות חרדה

 

רבים מהילדים והמתבגרים עם ARFID סובלים גם מהפרעות חרדה. השכיחות של הפרעות חרדה בקרב ילדים שאוכלים בררנית נעה בין 9.1% ל-72%. טווח רחב זה מצביע על שונות בין מחקרים אך מצביע באופן עקבי על קשר חזק בין ARFID לחרדות. זו גם עדות לכך שחרדה יכולה למלא תפקיד בהחמרה או בשימור של ARFID. סוגיות רלוונטיות במיוחד בהקשר זה הן פחדים הקשורים לחנק, חרדה מהקאות או השלכות של סלידה מאכילה.

 

 

הפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD)

 

התחלואה הנלווית של ARFID עם הפרעת הספקטרום האוטיסטי בולטת אף היא, עם שיעורי שכיחות שנעים בין 8.2% ל-54.75%. 

לא לכל המתמודדים עם אוטיזם יש גם ARFID, גם לא להיפך, אבל ההערכה היא שעד שליש מהמתמודדים עם ARFID מאובחנים גם עם ASD. 

 

רגישויות חושיות והתנהגויות אכילה נוקשות המתקיימות אצל אנשים על הספקטרום יכולות להיות טריגרים לפיתוח ARFID, מה שמדגיש את הצורך בהערכה מדוקדקת של התנהגויות אכילה אצל ילדים עם ASD במטרה להבדיל בין סלקטיביות מזון טיפוסית הקשורה ל-ASD לבין התנהגויות אכילה מגבילות המעידות על ARFID.

 

 

מה ההבדלים בין אנורקסיה ל-ARFID?

 

 

למרות ששתי ההפרעות חולקות מאפיינים דומים, ARFID ואנורקסיה הן הפרעות מובחנות באופן מובהק, עם תסמינים וטיפולים ייחודיים:

 

• בעוד ARFID כרוכה באכילה מגבילה קיצונית, על בסיס סלידה, תיאבון נמוך או חוסר עניין באכילה, אנורקסיה מאופיינת בפחד בסיסי מעלייה במשקל. 

• ARFID מתחיל בדרך כלל בגיל צעיר יותר ומשפיע על יותר גברים בהשוואה לאנורקסיה

• טיפולים ב- ARFID ואנורקסיה חופפים לעיתים, אולם אנורקסיה דורשת טיפולים פסיכולוגיים נוספים בכדי לטפל בפחד מעלייה במשקל.

 

 

סיבוכים אפשריים של ARFID

 

כאשר ההפרעה אינה זוכה לטיפול, או שנקבע טיפול לא מתאים, קיימים מספר סיכונים בריאותיים, רובם מזכירים סיבוכים המאפיינים אנורקסיה: 

 

אלה כוללים: 

 

• ירידה קשה במשקל או תת-משקל. 

• חסכים תזונתיים, כמו מחסור בברזל, המתבטא באנמיה. 

• תת-תזונה המתאפיינת בעייפות, חולשה, ציפורניים שבירות, יובש ונשירת שיער, קשיי ריכוז והפחתה בצפיפות העצם.

• כישלון בשגשוג אצל מתבגרים או סיכון מוגבר לקשיים התפתחותיים.

• צמיחה מעוכבת או נפילה מעקומות גדילה למשקל וגובה.

 

 

טיפולים ב-ARFID

 

על מנת להתמודד עם ההפרעה, בדומה לכל הפרעת אכילה אחרת, יש חשיבות רבה להתייעצות עם גורם מקצועי.

 

למרות שאין עדיין קווים מנחים מוסכמים לטיפול בהפרעה, ידוע כי ילדים החיים איתה צריכים לפנות לטיפול לפחות אצל תזונאי/ת מומחה. 

 

אנשי מקצוע אחרים שעשוי להיות להם תפקיד בטיפול בהפרעה הם מרפאת בעיסוק, רופאת ילדים התפתחותית, גסטרואנטרולוג, פסיכולוג ילדים, תזונאית (דיאטנית) לילדים ונוער, מטפל משפחתי, פסיכיאטר או רופא לבריאות הנוער, אצל מתבגרים.

ריבוי אנשי המקצוע הרלוונטיים עשוי ליצור חוסר בהירות בתכנית הטיפול ועל כן מומלץ שהמיקוד יהיה תלוי בגורמי ההפרעה אצל הילד.  אבל עם סיוע קליני נכון, הילד יכול ללמוד לקבל מאכלים שונים ללא פחד, ולהתחיל לצבור משקל ולגדול שוב.

עם זאת, הטיפול בהפרעה דורש סבלנות, בעיקר לאור העובדה שייתכן ויידרש לרופא זמן לקבוע את הגורם לה.

 

הטיפול בהפרעת אכילה סלקטיבית משתנה כתלות בגיל הילד וביכולתו להיות מודע למצבו. כמו תמיד בטיפול בילדים, הדרכת הורים היא המרכיב החשוב ביותר, שכן להם יכולת משמעותית וחסרת תחליף בשיפור מצבו של ילדם.

 

 

מה הטיפול הפסיכולוגי המומלץ ב-Arfid?

 

בתחום של טיפולים פסיכולוגיים, הטיפולים העיקריים שמסייעים להתמודדות עם הפרעת אכילה בררנית הם טיפול רגשי וטיפול התנהגותי קוגניטיבי.  

 

למרות ש-ARFID היא הפרעת אכילה שנכנסת אט אט לתודעה של הורים ומטפלים בישראל, ברחבי העולם מקובל לטפל בה בעיקר באמצעות טיפול CBT (טיפול קוגניטיבי התנהגותי) לילדים, המבוסס על כך שהמקור לבעיות רגשיות הוא פרשנות בעייתית של המטופל את המציאות בה חי, אשר מייצרת התנהגות בעייתית ומזיקה.  

 

הטיפול מתמקד בזיהוי עיוותי חשיבה ודפוסי ההתנהגות והחלפתם בדפוסים אדפטיביים, תוך הקניית כלים מעשיים.

 

 

מהי האטיולוגיה של אכילה בררנית?

 

נכון להיום, לא ברור מה הסיבה העיקרית לאכילה בררנית בקרב ילדים.  

 

לרוב היא מיוחסת למאפיינים של האוכל, כמו טעם וריח.

 

הסברים אלו נכונים בעיקר במצבים בהם נמנע הילד ממאכלים בודדים, אותם ניתן להסביר כ"לא טעים לי״, אך הם פחות רלוונטיים במצבים בהם הילד לא מוכן לאכול כמעט כלום.

 

כשהילד מסרב לאכול סוגים רבים מדי של מאכלים, מצב מתדלדל התפריט בצורה קיצונית.

 

במצב כזה הנטיה המקצועית היא לייחס את ההפרעה לסוג של כפייתיות, לעיתים לרגישות תחושתית ולבעיות מורכבות יותר מהעדפות טעמים וריחות.

 

הבעיה העיקרית באכילה בררנית היא כמובן השפעתה על בריאותו של הילד, בשנים קריטיות להתפתחותו.

כאשר הילד נמנע מאבות מזון רבים, הוא אינו צורך את כל הערכים התזונתיים להם הוא זקוק, מה שעלול לגרור סיבוכים שצוינו כאן בתת-פרק נפרד. 

לכן, כאשר היא מופיעה בעוצמה חמורה יותר, יש המתייחסים לאכילה סלקטיבית כהפרעת אכילה של ממש.

 

במצבה הקיצוני, אכילה בררנית מאובחנת בספקטרום הפרעות האכילה הסלקטיביות.

לרוב, אבחנה זו מתקבלת בגיל מאוחר יותר, ולא בילדות, והיא מתאפיינת במגוון קשיים רחב הרבה יותר מבררנות, כמו חרדות ובעיות התפתחותיות. 

 

 

מהם גורמי הסיכון לאכילה בררנית?

 

ככלל, ילדים עם AFRID עלולים ללקות בחרדה ונמצאים בסיכון גבוה יותר לפיתוח הפרעות פסיכולוגיות אחרות. 

 

כיוון ש-AFRID הוגדרה לא מזמן, רופאים וחוקרים עדיין לא יודעים עליה מספיק, אך מספר גורמי סיכון בכל זאת נצפו - רגשיים, סביבתיים, גנטיים ופיזיולוגיים: 

 

נראה שילדים הסובלים מאוטיזם, OCD, הפרעות קשב וריכוז ומוגבלות שכלית יטו יותר לפתח AFRID, ומן הצד השני, ילדים ובני נוער עם הרגלי אכילה בררניים נוטים אף הם לפתח את הפרעה על הספקטרום בהסתברות סיכונית גבוהה יותר.

 

 

9 עצות וטיפים להורים עם ילדים שאוכלים באופן בררני

 

כאשר האכילה הבררנית טרם הגיעה למצבה הקיצוני (חשוב לזכור שאצל מרבית הילדים מדובר בתופעה חולפת, ולכן סביר שהמצב הקיצוני לעולם לא יגיע), לרוב אין צורך בטיפול של ממש, דיי בייעוץ וביישום כמה המלצות ועקרונות הוריים חשובים. למשל:

 

• ילדים רעבים אוכלים מה שנותנים להם. לכן, חשוב לא לאפשר לילד לנשנש יותר מדי בין הארוחות, על מנת שיגיע לארוחה רעב מספיק כדי לאכול ארוחה בריאה שמוגשת בצלחת.

• הגישו לילד את האוכל בצורה שתהיה נעימה לעיניים ובהתאם להעדפתו. אם הילדים לא רוצים שיערבבו בין הסלט לאורז, הקפידו על כך. אף אחד לא אוהב לאכול מאכלים שאינם עושים חשק, לכן הקפידו לשמור על העדפותיהם הלגיטימיות של הילדים.

• היו בעצמכם מודל לחיקוי עבור הילדים. כאשר ילד רואה את אבא אוכל באופן בררני, אין סיבה שיסכים בעצמו לאכול מגוון מאכלים. לעומת זאת, ילד שרואה את הוריו ואת אחיו הגדולים אוכלים מגוון מאכלים, ונהנים מהם, סביר יותר שיסכים לנסות.

• חישפו את הילד למאכלים מגוונים באופן הדרגתי. אל תצפו ממנו לאכול בארוחה אחת רק מאכלים שאיננו מכיר. עדיף לשלב בין מוכר ללא מוכר, להוסיף בהדרגה מאכל אחד חדש בכל פעם. כך, לא יחשוש הילד מלהתנסות, ותמיד יהיה לפניו המוכר והאהוב לרגיעה ול"בריחה".

• תנו לילד אפשרות בחירה. בעוד ילדים עשויים לסרב לאכול מאכל אחד שהוצע להם, סביר מאוד שאם יוצעו להם מספר אפשרויות, אפילו שתיים-שלוש, הם יתרצו ויסכימו לאכול משהו מההיצע.

• שתפו את הילד בהכנת האוכל. סביר מאוד שילדים לא יוותרו על לטעום את מה שבישלו. זה גם זמן איכות שלכם אתו. 

• אל תענישו בגלל אוכל, אבל גם אל תעניקו פרס על התנהגות נמנעת. אל תענישו את ילדיכם בגלל שסירב לאכול מאכלים מסוימים (גם מבט כועס יכול להוות ענישה). לחילופין, לא בטוח שצריך לתת לילד פרס בגלל שהסכים לנסות. ניסיון לאכול מאכלים חדשים צריך לקבל יחס של דבר טבעי, שבשגרה, ולכן לא אמור לקבל תגובות מסוג חיזוק ועונש.

• קחו את הבעיה בפרופורציה מתאימה:  אל תתנו לאכילה הבררנית משקל רב יותר ממה שהיא תופסת. אל תעירו על כך לילד כל הזמן ואל תהפכו זאת לנושא שיחה עיקרי, אל תכעסו יותר מדי על הילד ואל תביעו חוסר שביעות רצון רב מדי ממנו. עיקרון זה חשוב גם למסר שמקבל הילד, אך גם להורים עצמם. חבל להעיב על מערכת היחסים כולה, ועל יתרונותיו הרבים של הילד, בגלל נטייה בררנית ממוקדת.

• לבסוף, היו אופטימיים לגבי האכילה הבררנית של ילדיכם. לרוב, מדובר במצב חולף, וכן בצרה משותפת של הורים רבים. מדובר בחלק טבעי מהתפתחותם של הילדים, שלומדים להעדיף, לברור, לבחור ולהתעקש, למידה הכרחית וחשובה ביותר עבורם.

 

על אף שמרבית ההורים מאוד רגישים לדפוסים בעייתיים ומצוקות שחווים ילדיהם הצעירים, כאן מדובר בהפרעת אכילה שאינה מספיק מוכרת ולכן, לא בטוח שתידלק אצלם הנורה האדומה המתאימה ובזמן המתאים. לכן, ובעקבות מודעות הולכת וגוברת להפרעה, חשוב לשים לב לדפוסי אכילה נוקשים ומגבילים במיוחד שמגלה הילד, וכשיש ספק, אין ספק-  יש צורך בהתייעצות עם גורם מקצועי.

 

 מוזמנים/ות לשיחה טובה על בררנות אכילה.

משתתפות בו יונית ספיר, שהיא יועצת זוגית ומשפחתית ומדריכת הורים

לצד דיאטנית הילדים תרצה שני:

 

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

 

עדכון אחרון:

 

12 במאי 2024

 

 

 

  

 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

 

 

 

מקורות והמלצות קריאה:

 

American Psychiatry Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (מהדורה 5th). Arlington: American Psychiatric Publishing. עמ' 334–334. ISBN 978-0-89042-555-8.

 

Dinkler L, Wronski ML, Lichtenstein P, Lundström S, Larsson H, Micali N, Taylor MJ, Bulik CM. Etiology of the Broad Avoidant Restrictive Food Intake Disorder Phenotype in Swedish Twins Aged 6 to 12 Years. JAMA Psychiatry. 2023 Mar 1;80(3):260-269. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2022.4612. PMID: 36723946; PMCID: PMC9978946.

 

Dolman L, Thornley S, Doxtdator K, et al. Multimodal therapy for rigid, persistent avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID) since infancy: A case report. Clinical Child Psychology and Psychiatry. December 2020. doi:10.1177/1359104520981401

 

Katzman DK, Spettigue W, Agostino H, et al. Incidence and Age- and Sex-Specific Differences in the Clinical Presentation of Children and Adolescents With Avoidant Restrictive Food Intake Disorder. JAMA Pediatr. Published online October 11, 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.3861

 

Kennedy, G. A., Wick, M. R., & Keel, P. K. (2018). Eating disorders in children: is avoidant-restrictive food intake disorder a feeding disorder or an eating disorder and what are the implications for treatment?. F1000Research, 7, 88

 

Lukens, C. T., & Silverman, A. H. (2014). Systematic review of psychological interventions for pediatric feeding problems. Journal of Pediatric Psychology, 39, 903–917. 

 

Norris ML, Spettigue WJ, Katzman DK. Update on eating disorders: current perspectives on avoidant/restrictive food intake disorder in children and youth. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Jan 19;12:213-8. doi: 10.2147/NDT.S82538. PMID: 26855577; PMCID: PMC4725687.

 

Sanchez-Cerezo, J., Nagularaj, L., Gledhill, J., & Nicholls, D. (2023). What do we know about the epidemiology of avoidant/restrictive food intake disorder in children and adolescents? A systematic review of the literature. European Eating Disorders Review, 31(2), 226–246. https://doi.org/10.1002/erv.2964

 

Thomas, J. J., Lawson, E. A., Micali, N., Misra, M., Deckersbach, T., & Eddy, K. T. (2017). Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder: a Three-Dimensional Model of Neurobiology with Implications for Etiology and Treatment. Current psychiatry reports, 19(8), 54