מכון טמיר לפסיכותרפיה
לימודי פסיכולוגיה קלינית
וטיפול קוגניטיבי התנהגותי
בארה"ב
מראיינת:
מור צח מוכתר,
MA בפסיכולוגיה חינוכית,
היי אלון, ספר לי עצמך
אני פסיכולוג מתמחה, מטפל בילדים ובני נוער בראשון לציון. הדגש הוא על ילדים נוער המתמודדים עם מגוון קשיים כולל, בין היתר, חרדות, בעיות התנהגות ושליטה בכעסים, קשיים חברתיים ודימוי עצמי נמוך וקשיי קשב וריכוז. הטיפול שלי לרוב מתבסס על הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית.
למעשה התחלתי את קריירת הטיפול הפסיכולוגי בארצות הברית לפני מעל ל-10 שנים. לפני קרוב ל-3 שנים חזרתי ארצה, ועובד כפסיכולוג ילדים מאז. כיום, אני גם מתמחה בפסיכולוגיה חינוכית בשירות הפסיכולוגי החינוכי של מועצת באר טוביה.
סיימתי מסלול לימודי דוקטורט (PHD) בפסיכולוגיה ייעוצית באוניברסיטת דרום מיסיסיפי שבדרום ארה"ב UNIVERSITY OF SOUTHERN MISSISSIPPI.
הפסיכולוגיה הייעוצית משלבת אלמנטים גם קליניים וגם פסיכו-חינוכיים. את כל התארים הגבוהים עשיתי בארה"ב. סיימתי את התואר הראשון באוניברסיטת צ'רלסטון שבדרום קרוליינה, וסיימתי את המסלול הישיר לדוקטורט בפסיכולוגיה ייעוצית באוניברסיטת דרום מיסיסיפי (USM). ב- USM, היה לי את הכבוד להיות המודרך ותלמידו של ד"ר ויליאם ליידון ז"ל, שנמנה עם חלוצי הפסיכולוגיה הנרטיבית בארה"ב.
זה היה שם, באוניברסיטת דרום מיסיסיפי, שהתחלתי לעבוד כפסיכותרפיסט במרכז לייעוץ וטיפול של האוניברסיטה, בו טיפלתי בעיקר בסטודנטים עם בעיות יחסית מתונות, כמו חרדות מבחנים, פרפקציוניזם, קשיים חברתיים ופוביות.
לאחר מכן המשכתי בדרכי ועבדתי במרכז טיפולי מחוץ לאוניברסיטה, שבמסגרתו טיפלתי במתבגרים ובבוגרים ששוחררו מאשפוז פסיכיאטרי ונזקקו לשיקום. שם למעשה התחלתי באמת לטפל בפסיכופתולוגיה קשה.
עבדתי גם עם נערים ומתבגרים שנגמלו מסמים ומאלכוהול ואחד מתחומי ההתמקצעות שלי הוא עבודה טיפולית במסגרת 12 הצעדים: טיפולים קצרים וארוכי טווח שרובם מבוססי ראיות, כולל CBT.
עשיתי את ההתמחות שלי במדינת יוטה (UTAH) במרכז לבריאות נפש מהגדולים במדינה (WASATCH MENTAL HEALTH). שם עבדתי עם אוכלוסייה מאוד מיוחדת, עם המורמונים: עשיתי לא מעט אבחונים פסיכודיאגנוסטיים, נוירופסיכולוגיים, וגם יצא לי שם ליישם מגוון רחב של טיפולים בסוגים שונים של בעיות פסיכולוגיות עם ילדים, מתבגרים ומבוגרים - החל מבעיות חרדה, הפרעות מצבי רוח, PDD וגם הפרעות אישיות.
יזמתי שם גם קבוצת טיפול שהתקשרה לנושא הדוקטורט שלי - סלחנות עצמית.
את הפוסט דוקטורט שלי עשיתי במינסוטה במרכז גמילה בינלאומי (HAZELDEN FOUNDATION),שם עבדתי עם נערים ומתבגרים עם בעיות של התמכרות לסמים ואלכוהול ותחלואה נלווית. למעשה, מדובר במטופלים הסובלים מהפרעות חרדה, דיכאון והפרעות נפשיות אחרות, והשימוש באלכוהול ובסמים עוזר להשקיט את הסימפטומים. התפקיד שלי היה לעזור להם לרכוש כלים בריאים להתמודדות עם הקשיים, להעצים את המטופלים ולפתח מנגנונים יעילים להימנע משימוש חוזר בסם/אלכוהול.
ספר לי על מה שלמדת מעבודת הדוקטורט שלך על חמלה וסליחה עצמית
למדתי שסלחנות עצמית קשורה לאהבה וקבלה עצמית, להערכה עצמית גבוהה ומביאה לידי גמישות מחשבתית, בשלות רגשית ויכולת התמודדות יותר יעילה עם קשיים רגשיים ובין אישיים.
תהליך סלחנות עצמית אמיתית, ולא נרקיסיסטית, כוללת למעשה את היכולת לחוות אשמה מצמיחה ללא בושה (SHAME FREE GUILT)- תחושת האשמה המצמיחה מתייחסת להתנהגות או דפוס התנהגותי בעייתי, שגורמת לי להרגשה רעה בגלל שהיא אינה תואמת לתפיסת העצמי הכללי כאדם טוב, אדם ערכי ואדם שנולד בצלם האל.
היא מצמיחה במובן זה שהיא מהווה מוטיבציה לשינוי, עקב הדיסוננס שנוצר בין "ההתנהגות הרעה" והתפיסה שלי את עצמי כאדם טוב. תחושת הבושה, לעומת זאת, מתייחסת לתפיסת העצמי כאדם שפל, קטן, לא ראוי לאהבה וסליחה, אדם חסר תקנה. תחושה זו מביאה להחרפה בפסיכופתולוגיה (חרדה, דיכאון ועוד), ולמעידה והישנות השימוש הבעייתי בסמים ובאלכוהול.
ציינת שטיפלת באוכלוסיית המורמונית. איך זה לטפל באוכלוסייה הזאת?
כשאתה מטפל באוכלוסיה כזאת אתה צריך לקחת את האספקט הדתי הספציפי בחשבון.
הפסיכולוגיה המסורתית היא מאוד מערבית, אירופאית במהותה, מאוד אינדיבידואלית. האוכלוסיה המורמונית תמיד לוקחת את המשפחה בחשבון. אי אפשר לטפל בהם בלי לשלב בצורה כזו או אחרת את המשפחה, במיוחד כאשר עובדים עם בני נוער.
צריך להבין את התרבות ואת המרכיבים של התרבות המורמונית, בגלל שמורמניות היא לא רק דת, היא גם תרבות שדורשת הבנה עמוקה על מנת שהטיפול יהיה מוצלח.
מהניסיון שלי, המורמונים מאוד נזהרים לא לומר בסשן הטיפולי דברים שעלולים להתפרש כלא מכבדים, או משפילים, את האבא או את האמא, לכן צריך מאוד להיזהר מפרשנות שיכולה להישמע כאילו אני, כמטפל, "מאשים" את ההורים בסבלט של המטופל - זו כנראה הדרך הכי מהירה לאבד מטופל מורמוני.
אז בעצם אני מבינה שפיתחת יכולת לטפל במטופלים מתרבות מאוד שונה משלך
כן. יצא לי גם לטפל באוכלוסיית ה- Native Americans, אינדיאנים-אמריקאים ויצא לי גם לעבוד עם האוכלוסיה האפרו-אמריקאיות.
מה שמאוד חשוב בארצות הברית, נושא שיש עליו המון דגש, הוא היכולת להתאים את עצמך כמטפל ואת הגישה שלך לתרבות בה אתה עובד.
התרבות מהווה את המסגרת הטיפולית, וחשוב ללמוד לעבוד בתוך הפרדיגמה התרבותית של המטופל. צריך להבין את התרבות של המטופל בצורה עמוקה- ברמת הראש והרגש. אני חושב שאחד הכלים הטיפוליים החשובים שרכשתי בלימודים, בהכשרה ובעבודה בארצות הברית הוא היכולת להתאים את העבודה הטיפולית שלי לתרבות המטופל.
הזכרת את ההשפעה החיובית של הלימודים והעבודה שלך בארצות הברית, ספר לי על מבנה לימודי הפסיכולוגיה של הילד בארצות הברית
אני חושב שמבנה הלימודים די דומה לארץ. גם בארה"ב יש מסלול קליני לילדים ומסלול קליני למבוגרים. ישנם גם מסלולים שהם אינטגרטיביים.
בין אם אתה לומד פסיכולוגיה קלינית של הילד או של המבוגר, השנה הראשונה או השניה בלימודים בד"כ משותפים למסלול הילד והמבוגר. לומדים בהן את יסודות האבחון והטיפול הפסיכותרפי.
בארצות הברית, יש גם את תחום ההתמקצעות או התמחות הידועה כפסיכולוגיה ייעוצית, מה שאני למדתי, שבדרך כלל משלבת אלמנטים של טיפול בילד ובמבוגר.
שכחתי לציין שיש גם את ה- school psychology, שזה פסיכולוגיה חינוכית. הפוקוס שם הוא פסיכו-חינוכי ומן הסתם המיקוד הוא על ילדים ומתבגרים.
פסיכולוגיה ייעוצית משלבת בין פסיכולוגיה חינוכית לפסיכולוגיה קלינית. אין כבר מגמה של פסיכולוגיה ייעוצית בישראל (הייתה באוניברסיטת תל אביב עד העשור האחרון. מ.צ).
נכון להיום, אני עובד בישראל בשירות הפסיכולוגי החינוכי שמשלב עבודה טיפולית, אבחונית ומערכתית.
ספר לי על הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בארה"ב
לתפיסתי, בניגוד לישראל בה הגישה הפסיכודינמית היא הגישה היותר שכיחה, בארצות הברית, באופן כללי, השיטה הקוגניטיבית התנהגותית היא המודל הדומיננטי, בשילוב עם שיטות מבוססות-ראיות אחרות.
בגלל שבארצות הברית עובדים עם חברות ביטוח, ואפילו אם אתה עובד במוסד הציבורי (ששם למעשה הממשלה משלמת על הטיפולים) סוגיית הכסף ועלות הטיפול מאוד משמעותית.
במובן הזה, מאוד חשוב שהטיפול יהיה cost effective. על כן, שיטות הטיפול בארה"ב, באופן כללי, יותר ממוקדות מטרה ויותר "כאן ועכשיו". הן יותר ממוקדות על ההווה, על דרכים לרכישת כלים על מנת להתמודד עם הקשיים העכשוויים וכיצד לעזור למטופל להגיע לרמת תפקוד נאותה.
בגלל זה, לדעתי, השיטה הקוגניטיבית-התנהגותית הרבה יותר דומיננטית בארה"ב מאשר הטיפול הדינאמי, שיכול לקחת שנים.
מה שזה אומר זה שברוב המוסדות, כולל מוסדות ציבוריים ומרכזים לבריאות הנפש, יש המון דגש על בניית תכנית טיפול שבה יש יעדים טיפוליים מאוד ספציפיים, ברורים ואובייקטים . יש דגש על המשגת הבעיה או הקושי והפתרון מבחינה התנהגותית, היכולת לקבוע שיפור או התדרדרות בצורה אובייקטיבית וניתנת למדידה.
ישנה הסתמכות רבה על outcome measures, שאלונים שנותנים למטופל אינדיקציה כמותית ליעילות הטיפול.
את הדבר הזה, לפי דעתי, נראה פחות בארץ. אני מרגיש שההבדל הזה בין ישראל לארה"ב, במידה רבה נובע משוני בערכים תרבותיים, תפיסות שונות לגבי המושג "פסיכותרפיה", ודגש הרב על יעילות ותפקוד בחברה האמריקנית.
מילת המפתח כאן היא אחריותיות ACCOUNTABILITY. כלומר, על המטפל חלה האחריות להוכיח שהטיפול יעיל, ושיטות הטיפול שבהם הוא משתמש יעילות. וכאן, יש לציין שה CBT הוכיח את עצמו מחקרית ליעיל במיוחד.
במה שונה הגישה של מטפלי הCBT בארצות הברית כלפי הטיפול לעומת בארץ?
אני חושב שהם שונים במידת ההיצמדות שלהם לפרוטוקול ה-CBT. בארצות הברית, אני מאמין שיש נטיה חזקה יותר להיצמד לפרוטוקולים טיפוליים מאשר בארץ.
יחד עם זאת, גם בארצות הברית וגם בארץ, אני מאמין שרוב המטפלים המנוסים והקומפוטנטיים יפגינו גמישות, יצירתיות ו"צבעוניות" בטיפול CBT, ישתמשו בפרוטוקולים כמודל מנחה כללי, ויתאימו אותו לצרכים הייחודיים של המטופל.
בנוסף, אני מרגיש שבארצות הברית ישנה יותר נטייה אקלקטית לטיפול- יותר מטפלי CBT בארה"ב משלבים גישות נוספות בטיפול שלהם כגון Interpersonal Therapy, Solution Focused Therapy או ACT - Acceptance Commitmen Therapy שמשלב אלמנטים דינאמיים ו Mindfulness בטיפול.
בארצות הברית, וגם בארץ, אני חושב שרוב המטפלים, כולל מטפלים ב CBT, משלבים בצורה כזו או אחרת בין הגישה הדינאמית לגישה הקוגניטיבית התנהגותית, וזאת מתוך הבנה שללא בניית ברית טיפולית, והבנת עומק של נבכי הנפש של המטופל, הטיפול לא יצלח.
כך גם אתה? משלב בין הגישה הקוגניטיבית התנהגותית לגישה הדינמית?
כן, אני תמיד אשתדל לשלב אלמנטים דינמיים בטיפול ה-CBT . אני יכול לשלב גם אלמנטים של הגישה הנרטיבית. תלוי בבעיה.
אם אני חושב שהשיטה הנרטיבית, הסיפורית, יכולה לעזור אז אשתמש גם בה. אבל כעקרון כן, אני משלב אלמנטים דינמיים גם בעבודה הקוגניטיבית התנהגותית שלי, כי לרוב CBT טהור לא מתאים. זה תלוי גם במוטיבציה של המטופל, ותלוי ברמת המודעות שלו/ה.
מה היא הגישה הנרטיבית?
אם אצטרך לסכם בכמה מילים, הגישה הנרטיבית טוענת שבריאות הנפש של האדם תלויה בנרטיב, או סיפור החיים, שהאדם בנה לעצמו במהלך חייו. אם הנרטיב הוא, באופן כללי, שלילי, פסימי, דיכאוני והרסני, האדם ככל הנראה יחווה את חייו כדיכאוניים, מפחידים וחסרי משמעות.
מטרת הטיפול הנרטיבי היא לעזור לאדם להסתכל על אירועי החיים שלו, וליצור מחדש סיפור חיים בעל משמעות שיביא לצמיחה.
מתי למשל לא מתאים טיפול CBT טהור?
קודם כל, אני חושב ש-CBT טהור בדרך כלל אינו מתאים לילדים מאוד צעירים: אני מוצא ש-CBT עם ילדים קטנים עובד טוב דרך הדרכת הורים, ולא בעבודה פרטנית. וזה, לפי דעתי, בגלל שילדים קטנים טרם הבשילו מספיק, קוגניטיבית ורגשית, על מנת להרוויח מה שניתן להרוויח מ-CBT טהור.
אני גם מאמין ש-CBT טהור יהיה מוצלח בעיקר אם למטופל יש מוטיבציה לשינוי- במקרה כזה יש להשקיע זמן וחשיבה בבניית אמון עם המטופל, שבעקבותיו תבוא אולי התובנה שאכן יש בעיה בה צריך לטפל.
אתן דוגמא של מטופל שהגיע אלי:
מגיע נער, שאני רואה בשירות הפסיכולוגי, שהופנה לטיפול בגלל בעיות בבית הספר. הוא לא חושב שיש באמת בעיה. הוא רק שומע ביקורת: שהוא לא משתדל מספיק וכמה שהוא נכשל בלימודים. מכל עבר הוא שומע שהוא לא בסדר, שהוא לא טוב, שהוא לא מספיק חכם, וגם שהוא אגואיסט.
איך ניתן לצפות מנער כזה, שהפנים את המסרים הללו, שתהיה לו המוטיבציה המתאימה להגיע לטיפול שאמור לתקן את הבלתי מתוקן?
עם אחד כזה, צריך הרבה זמן, השקעה והכלה, בטיפול פרטני והדרכת הורים, לרומם את תחושת העצמי המושפל של המטופל. רק אז, נוכל לחשוב על CBT טהור. כאן, הבנה פסיכודינמית מאוד חשובה.
לפי דעתי, הגישה הדינמית יותר מתאימה לאנשים שאין להם מספיק מודעות, שאין להם מספיק תובנה- אנשים שיש להם בעיה של ATTACHMENT, של התקשרות, ושצריכים ראשית לחוות חוויית קשר מתקנת בקונטקסט הטיפולי.
תודה רבה לך אלון.
מוזמנים/ת לשתף
בתגובות ומחשבות !
להמשיך לטייל בקונקשן...
לימודי פסיכולוגיה ו-CBT בהולנד -
