דר׳ חיים וינברג | ראיון על טיפול פסיכולוגי און ליין והספר החדש

 

טיפול אונליין 

ראיון עם דר׳ חיים וינברג

 

מראיין:

 

איתן טמיר,  (MA),

ראש המכון

 

 

 

הטכנולוגיה מאפשרת היום לפרוץ את גבולות הקליניקה ולאפשר טיפול פסיכולוגי וירטואלי, על כל המשתמע מכך.

בעיניי, יש פרדוקס מובנה בטיפול אונליין:

כדי לראות זה את זה ולבנות את האינטימיות המיוחלת בין מטפל למטופל, מחויבים השניים לחצות אלפי צמתים וירטואליים בדרך, ובהם מיליוני נפשות אנונימיות.

או אז נקבל רצף של תמונות, שכל אחת מהן היא תוצר של מיליוני פיקסלים, רסיסי ביתא שיוצרים עבורנו אשליה תפיסתית מדהימה של תנועה, צבע, קול ומבט.

וילפרד ביון היה אומר כנראה שצורת התקשורת עצמה היא כשלעצמה אשליה רגרסיבית, אבל אין ספק שטיפול און ליין עובד, ביג טיים. 

 

לרגל היציאה לאור של ספרם החדש של ד"ר חיים וינברג וד״ר ארנון רולניק, Theory and Practice of Online Therapy, בהוצאת Routledge, הלכתי ללמוד על המילה האחרונה בתחום, לעומק, וממקור ראשון.  

אני מודה שלפני הראיון חשתי מידה של סקפטיות ארכאית כלפי טיפולים ברשת, כזו שהלכה והתפוגגה במהלך הכתיבה והעריכה. 

 

תהנו. קראו את הספר 

 

ותודה שאתם פה,

 

איתן טמיר

 

 

כמה מילים על עורכי הספר:

דר׳ חיים וינברג הוא פסיכולוג קליני ואנליטיקאי קבוצתי שחי כיום בקליפורניה ועוסק לאורך שנים רבות בטיפול קבוצתי בגישה דינמית ובטיפול נפשי  און ליין.  

דר' ארנון רולניק הוא פסיכולוג קליני, מנהל מכון לטיפול פסיכולוגי ברמת גן ומשלב חשיבה דינמית וקוגניטיבית.  מדריך מורשה ב-CBT וביו פידבק.

 

 

הנה הראיון -

מוזמנים לתגובות, שאלות ומחשבות בסיום: 

 

האבולוציה של טיפול וייעוץ נפשי בווידאו

איתן:   העשייה שלך, חיים, הן ברמה הפרטנית, והן ברמה הקבוצתית, מעוררת השראה עבורי, ואני בטוח שאני משמיע קול אחד בקרב אנשי טיפול רבים בישראל ובעולם. 

היום, ספציפית, אני רוצה לדבר איתך על הספר החדש שערכת יחד עם ד״ר ארנון רולניק, שאמור לצאת לאור בנושא של טיפול פסיכולוגי דרך סקייפ / זום... בעצם טיפול און ליין, זה לא בהכרח בסקייפ, נכון? 

 

חיים:  נכון,  הדגש בספר הוא טיפול און ליין בוידאו, אבל לא רק טיפול דרך וידאו. 

 

איתן: ראיתי שיש כמה סקטורים שהתמקדתם בהם, באמצעות ראיונות עומק שקיימתם עם אנשי מקצוע מובילים -  בתחום הפרטני, הקבוצתי, הארגוני והמשפחתי זוגי. חלפו 12 שנים מאז שעשינו את הראיון עם פרופ׳ ארווין יאלום באוניברסיטת חיפה על טיפול קבוצתי. בימים ההם זה נראה קצת מדע בדיוני:  אתה ישבת עם יאלום באולפן בפאלו אלטו, ובאוניברסיטת חיפה ראיין ד״ר רובי פרידמן. היה אודיטוריום מלא וגועש באנשי מקצוע, עם הרצאות של פרופ׳ גבי שפלר, ד״ר יוסי טריאסט ורבים אחרים. תחום הטיפול בוידאו היה עדיין בחיתוליו. 

מה עברנו מאז? 

 

חיים: תודה לך איתן על המילים החמות ואני ממש שמח על הראיון הזה. ארנון ואני ערכנו את הספר, אבל חשוב לי להזכיר שבחלקים של טיפול זוגי ומשפחתי וייעוץ ארגנו היו לנו גם עורכות משנה. 

אני ערכתי את החלק הקבוצתי כמובן, כי זו המומחיות שלי, וארנון ואני ערכנו את החלק של הטיפול האינדיבידואלי. שושנה הלמן ערכה את החלק הזוגי משפחתי יחד עם ארנון, ורקפת קרת-קרוואני עזרה לנו לערוך את החלק הארגוני. 

לשאלתך, מה עברנו מאז. ראשית, עברנו מאז התפתחות מדהימה של טכנולוגיה, ולטכנולוגיה יש השפעה עצומה על האפשרויות לערוך טיפול אונליין. כך שאם פעם תקשורת בווידאו הייתה מקרטעת או מתנתקת וקופאת, כיום זה נדיר.  הראיון שאנחנו מקיימים כעת, צריך לומר, נעשה דרך תוכנת ZOOM, שמאפשרת שילוב של וידאו ואודיו, כמו גם הקלטה וכדומה. השינוי הגדול מתבטא בטכנולוגיה הזמינה שמתאפשרת. 

 

איתן:  בעצם אנחנו רואים אבולוציה טבעית של המדיום האינטרנטי ויישומים שלו לתחומים שונים, כמו ארבעת הסקטורים שהתייחסתם אליהם בספר. אני עדיין מחכה לקפיצת המדרגה הטכנולוגית… אולי זה נאיבי מצידי, אבל להרגשתי, לצד היתרונות העצומים יש כל מיני מגבלות.  

 

חיים: נכון, מסכים מאוד.  אני האחרון שיכחיש שיש מגבלות.  אלו לא רק המגבלות של הטכנולוגיה. כשאתה מייחל להתרחשות של קפיצה טכנולוגית יתכן שאתה מדבר על מגבלות שאולי לעולם לא נתגבר עליהן, כיוון שאף פעם האונליין לא יהיה שווה למפגש פנים אל פנים. צריך להבין, שלמרות שאני תומך נלהב של טיפול אונליין, אני לא חושב שהוא אמור להחליף את הטיפול פנים אל פנים. כשאני מדבר על פנים אל פנים אני מתייחס לנוכחות פיזית של שני אנשים או קבוצה באותו חדר. כי גם עכשיו למשל אנחנו פנים אל פנים (אך אונליין).  

אז זה אף פעם לא יהיה אותו הדבר, ואני לא חושב שצריך להתעלם מזה שמשהו תמיד יהיה חסר. 

אני קורא לזה מעבר משלושה מימדים לשני מימדים. זאת אומרת שמימד אחד חסר, ואם תשאל אותי מה הכי חסר, אטען שזו החוויה של גוף אל גוף, ויש לזה משמעויות ואפשר לדבר על זה בהמשך. 

 

 

מודלים לעבודה קלינית בשיחת אונליין

איתן: בשמחה. אבל לפני כן, כשאתה מדבר על הפערים בין מפגשי פנים אל פנים לבין מפגשי אונליין, האם קיימות כבר שיטות עבודה בהן מתקיימים מפגשים מקדימים פנים אל פנים בקליניקה, והמשך העבודה נעשית אונליין? 

 

חיים: לא רק שיש כאלה, אלא גם זה המודל שאני ממליץ עליו, והמלצנו על כך בספר. 

אמחיש זאת באמצעות דוגמא על תרפיה קבוצתית. אני מנחה קבוצה של סינים, שיש לה כמובן את האלמנטים הייחודיים שלה.  

קבוצה זו מיוחדת במינה מהרבה בחינות. ראשית, היא מיוחדת כי זו תרבות שונה, ואתה צריך להתאים את עצמך לתרבות.  כלומר, יש את מחסום התרבות ולאחריו יש את מחסום השפה. 

רוב המשתתפות, זוהי קבוצה של 12 נשים בקבוצה דינמית, אינן דוברות אנגלית, ולכן יש לי מתרגמת. 

כלומר, איתן, שים לב, יש לנו פה דינמיקה קבוצתית, אונליין, עם משתתפות שמדברות סינית, וברקע המתרגמת שמתרגמת את התוכן לאנגלית, ואני, שמדבר אנגלית. לכל אלו מתווסף מחסום האונליין. 

כל אלו מגבלות מאוד קשות, אבל אני בונה את זה ככה:  

אני מגיע לבייג'ינג, עורך יומיים מרוכזים של עבודה קבוצתית פנים מול פנים לפתיחה, ומשם ממשיכים לפעם בשבוע, שעה וחצי אונליין. 

לאחר שנה אני מגיע שוב לבייג'ינג ושוב מנחה את הקבוצה ליומיים מרוכזים. 

תשמע, אני לא האמנתי כמה זה אמיתי, כמה הסינים (הסיניות במקרה זה), נכנסים לזה והרגשות שמובעים במפגשים אונליין – אין הבדל. זה מדהים! 

 

איתן:  באמת נשמעת לי חוויה מדהימה...

 

חיים: לגמרי. אני מתרגש כל פעם ומחכה לזה כל פעם.  

אבל בהקשר של המודל, אני בהחלט חושב שחייבים, או לפחות עדיף מאוד כל עוד אפשר, להתחיל לעבוד פנים אל פנים, למרות שכמובן יש מקרים שזה לא אפשרי. 

למשל, התחלתי קבוצה דומה של מטפלים אמריקאיים. התחלתי להנחות את הקבוצה לפני שפיתחתי את המודל המדובר, ובאמצע הדרך החלטתי שמפגש פנים אל פנים הכרחי, לכן קבעתי עם המשתתפים שניפגש אחת לשנה בסקרמנטו, מקום מגוריי, ליומיים מרוכזים.  אני חושב שזה חשוב והכרחי. 

 

איתן:  אני חושב שזה מספק מענה שמשנה את התמונה לחלוטין, לפחות בדמיוני. 

 

חיים:  כן, אני מסכים. 

 

איתן:  איך תהליך הייעוץ המקוון עובד בטיפול אינדיבידואלי, איך בטיפול זוגי ואיך בהתערבות צוותית בארגונים? 

 

חיים:  בספר שלנו, בנינו את הפרקים העוסקים בתחומים השונים באופן כזה:

יש הקדמה לחלק, בה אנחנו מנסים להתייחס לשאלות הספציפיות שיש בנושא המסוים, נניח טיפול אינדיבידואלי, קבוצתי, או זוגי. 

לאחר מכן אנחנו מביאים ראיון עם דמות מובילה בתחום, כמו שאמרת. בחלק האינדיבידואלי ראיינו את פרופ׳ לו ארון, כחצי שנה לפני שנפטר, ואת גלית אטלס, שהיא פסיכולוגית קלינית ישראלית מניו יורק שהייתה בת זוגו. שניהם מאוד תמכו בטיפול אונליין. לו היה אדם מאוד גמיש במחשבתו, וזה מדהים. 

 

איתן:  קשה להגיד ״היה״...

 

חיים:  כן, מאוד. הוא היה אדם מאוד מיוחד. הפתיחות שלו הייתה מדהימה. אחרי מותו של סטיבן מיטשל, ארון היה מהמייצגים הבולטים ביותר של הגישה ההתייחסותית, ובאמת האובדן שלו קשה...

בחלק הזוגי, ראיינו את ״הגוטמנים״, שהם שם דבר בתחום הזוגי (הכוונה לג'ון וג'ולי גוטמן, שפיתחו את תיאוריית ארבעת הפרשים בתקשורת זוגית).  

בחלק הקבוצתי, ראיינו את פרופ׳ מולין לשץ, שהוא אולי המשנה ליאלום, היות והוא עורך יחד עם יאלום את שתי המהדורות האחרונות של הספר המפורסם של יאלום (הכוונה לספר "טיפול קבוצתי: תיאוריה ומעשה״ ק.א). הוא ערך את הגרסה האחרונה ב-2005 ועכשיו, ב-,2020 הם עומדים להוציא את הגרסה הבאה. 

בחלק הארגוני ראיינו את אדיג'ס, שהוא גם שם דבר בתחומו (יצחק אדיג'ס, פרופסור ומומחה עולמי להתנהגות ארגונית. ק.א). 

אחרי הראיון יש שני פרקים, בכל אחד מהתחומים בנושא שרלוונטי לטיפולי אונליין. 

למשל בתחום הקבוצתי, אני כתבתי פרק על טיפול קבוצתי מקוון, בו ניסיתי לסכם את כל הניסיון שלי בטיפול קבוצתי אונליין.

 אח"כ לכל אחד מהתחומים יש לנו פרק של עצות מעשיות (Practical considerations) , ולכן קראנו לספר שלנו – תיאוריה ומעשה של טיפול אונליין ( במקור:  Theory and Practice of On-line Therapy), גם בהשראתו של יאלום כמובן. יש לנו בספר גם תיאוריה וגם התייחסות מעשית. 

 

 

חסכים ופיצויים

איתן: מה מבדיל בין הספר החדש לבין ספרים אחרים שנכתבו בעבר על טיפול אונליין?

 

חיים: לדעתי ספרים אחרים לוקחים כל פעם קצה אחד יותר מידי - או תיאוריה או מעשה - ואנחנו מנסים לשלב את שניהם. 

אנחנו נותנים הרבה דוגמאות קליניות, ואנחנו גם נותנים את ההמלצות שלנו.  

למשל, אחת השאלות היא כיצד לשבת בטיפול אונליין – האם לשבת כמו שאנחנו יושבים עכשיו בראיון, כשאנחנו פנים אל פנים, אבל חסר הגוף, או לשבת רחוק יותר, כמו בקליניקה. 

דוגמא נוספת היא למשל בטיפול זוגי - האם שני בני הזוג מופיעים במסכים נפרדים או יושבים אחד לצד השני. מה היתרונות ומה החסרונות של כל אחת מהאפשרויות. 

אני אתן לך גם דוגמא, שהתייחסנו אליה בספר, בתחום של טיפול קבוצתי. אני משתמש בתוכנת ZOOM, שזו תוכנה שאני מאמין שמאוד עוזרת לנו בקבוצה – והיא מאפשרת, באופציה של gallery view לראות את כל חברי הקבוצה באותו מסך ובאותו גודל, מה  שהכי מדמה קבוצה קלינית פנים אל פנים. אנחנו ממליצים להשתמש באופציה הזו על פני האופציה של speaker view. זו כביכול בחירה מאוד פשוטה, אבל יש לה משמעות. המשמעות שלה היא שאנחנו משחזרים איזושהי חוויה של הקבוצה כשלם (במקור: group as a whole). אבל, חסר לנו הגוף באונליין. 

מה עושים עם זה? 

אז למשל בתחום האינדיבידואלי יש לנו פרק מקסים של פט אוגדן ובוני גולדשטיין, שהן מהמובילות בתחום הטיפול בטראומה באמצעות הגוף, בגישה שנקראת Sensory-moto. זוהי גישה ששמה דגש על הגוף, לכן שאלנו אותן כיצד הן משתמשות בגישה זו בטיפולי אונליין. 

הן נתנו דוגמאות מדהימות עם המלצות נהדרות, למשל -  ״בקש מהמטופל שלך רשות להתייחס לגוף שלו״, או ״לבקש מהמטופל שלך להיות מודע למה קורה לו בגוף ולדווח לך״, או ״אתה יכול לבקש מהמטופל להתרחק לרגע מהמסך כדי לאפשר התבוננות בגוף לשימושו של הטיפול, כמו למשל היציבה״.  בגישה הזו יש הרבה תרגילים גופניים. קראתי את הפרק שלהן וחשבתי לעצמי שהן הצליחו כמעט לחלוטין לבטל את העדר הגוף אונליין. 

אני חושב שמה שהכי קשה לשחזר בקבוצה זה הנוכחות הפיזית של המטפל, ונשאלות השאלות -

כיצד ניתן לפצות על זה?

איזו נוכחות אנחנו יכולים לייצר שתפצה על החוסר? 

אחת ההמלצות שלי היא להשתמש יותר ב-Self Disclosure, כיוון שאז אתה יוצר נוכחות, וגם נתתי בספר דוגמאות קליניות לשימוש בחשיפה אישית, או אם אני כבר מדבר מהגישה ההתייחסותית אז, למשל, להכיר יותר בטעויות שלי. 

עניין נוסף הוא המבט של המנחה. אחד הדברים שעוזרים להחזקה הקבוצתית זה הסטה של את המבט ממשתתף אחד לשני, מה שמאפשר לחברי הקבוצה לחוות אותך כמי שרואה אותם. בהנחיה אונליין אי אפשר לעשות את זה, ואז נשאלת השאלה איך לתת לאנשים את החוויה שאתה מחזיק אותם במבט. שאלה לא פשוטה. 

 

 

תהליכים דינמיים 

איתן: מורכב. מכאן זה לוקח אותי למחשבה, גם בקבוצה, אבל בטח בטיפולים אינדיבידואלים, על האפשרות לרגרסיה. עד כמה תהליכים רגרסיביים מתרחשים בטיפולי אונליין. השאלה עלתה לי באסוציאציה לחלוקת המבטים של המנחה, מה שמרגיע את התחרותיות ומנכיח חוויה של שוויוניות. 

 

חיים:  מסכים. אני חושב שהרגרסיה קשורה גם לשאלת ה-Setting. אם אתה יוצר Setting מספיק מחזיק ומכיל, גבולות מספיק בטוחים וסביבה מספיק בטוחה אז אתה מאפשר רגרסיה, כמובן שאתה מגביר גם את החרדה כדי לעודד רגרסיה. אחד הדברים שאיבדת בהנחיה אונליין זה השליטה על ה-Setting - אתה לא שולט יותר על הסטינג של המטופל. אתה יכול לשלוט על ה-Setting אצלך בחדר, אבל לא בחדר של המטופל.

מה זה אומר? זה אומר שהמטופל צריך להיות יותר בוגר -  כלומר, הוא צריך לדאוג לסביבה מתאימה, ואתה צודק שזה משליך מראש על נטיה מופחתת לרגרסיה, כי המטופל הוא זה שדואג לעצמו. אתה גם צריך לדאוג להכין את המטופל טוב לטיפול אונליין, ולעשות את זה בשונה מפנים אל פנים. 

אני חושב, שאם יצרת בכל זאת את הסביבה הבטוחה ואת התחושה של ההחזקה עדיין תתאפשר רגרסיה. אני יכול להגיד לך שמהניסיון שלי בקבוצות שלי, אם אנחנו מדברים על רגרסיה במובן של נגיעה בנושאים עמוקים, כואבים ואפשרות להיות רגשי, סביב נושאים של אהבה או נושאים אחרים שלא קלים לדיבור, אני לא רואה הבדל. אני אתן לך דוגמא – יש לי גם קבוצה דינמית של מטפלים סינגפורים אינדונזיים שנפגשים למשך שנה, שוב עם המודל שציינתי קודם של יומיים מרוכזים פנים אל פנים, בהתחלה ובסוף. יש בקבוצה הזו מישהי שהיא "מלכת האינטלקטואליזציה", כלומר, היא מאוד נוקשה מבחינת גישתה הרציונלית, דיבור שהוא מאוד אינטלקטואלי, ושום מגע רגשי.  

במפגש המקדים פנים אל פנים, אמרתי בקבוצה משפט שמהדהד עד עכשיו:  "אני חושב שיש כאן פנטזיה בחדר של לשבת על הברכיים שלי". 

היו לזה תגובות חריפות ביותר – יותר של דחייה וכעס, אבל זה עשה המון, וזה בא לדיון לפגישות אונליין. 

בפגישה האחרונה, כשאנחנו כבר חצי שנה לאחר המפגש הראשוני, פתאום אמרה אחת המשתתפות "אני עדיין חושבת על המשפט ההוא, ואני רוצה לדבר על זה". היא סיפרה שאצלה בבית, בהשפעת התרבות הסינית (מרבית הסניגפורים ממוצא סיני), ״אבי מעולם לא חיבק אותי, ואולי בגלל זה הרגשתי דחייה, כי לא ייתכן שאתיישב על הברכיים של דמות הורית״. לאחר מכן אמרה "מלכת האינטלקטואליזציה" - "את יודעת מה, כשאני חושבת על זה, גם אצלי בבית אף פעם לא חיבקו אותי. אבל אני מבינה את זה כמובן, אני הייתי באמצע, בין הגדולים שהיו צריכים תשומת לב, והילדים הקטנים שגם היו צריכים תשומת לב". אז שאלתי אותה אם היא זוכרת אי פעם שהיא התגעגעה למגע, לחיבוק. היא אמרה  - "עכשיו כשאתה מדבר על זה, אני נזכרת שפעם ראיתי תמונה של ילדה עם דובי, וזה נגע לי. אני זוכרת שממש התרגשתי", ואז היא החלה לבכות. תבין, זו מישהי שנדמה היה שלא ניתן לגעת בה רגשית, וכל זה קורה אונליין. 

 

 

הכנה מקדימה 

איתן: כן, די מדהים… 

דיברת קודם על הכנה מקדימה לקראת טיפול אונליין. איך מתקיימת הכנה כזו? 

 

חיים:  בקבוצה פנים אל פנים בישראל הייתי מכין מטופל או מטופלת על ידי מפגש  פנים אל פנים, לפני תחילת הקבוצה ומקיים ראיון, יוצר ברית טיפולית, קובע עם המטופל או המטופלת מטרות לקבוצה ומכין אותו או אותה לקבוצה. 

אני עושה את זה גם בארה״ב, אבל בארה״ב יש גם הכרח לנסח חוזה כתוב וחתום. כשמדובר בקבוצוות אונליין, להסכם הקבוצתי אני מוסיף סעיף לגבי התקשורת אונליין ובו כתובים דברים שחשוב להכין מראש. אני עושה ראיונות אונליין, כיוון שמדובר באנשים שלא גרים באיזור שלי. בכל קבוצה שאני עושה, אני עורך ראיון אישי לפני – פנים מול פנים או אונליין. 

ֿבראיון אני מכין אותם לעבודה אונליין ומנסה להתגבר במשהו על אבדן השליטה על הסטינג שהזכרתי קודם: אני אומר להם שחשוב שידאגו לחדר פרטי, ללא שום הפרעה, וחשוב שהם אלה שישמרו על הגבולות ושיהיה ברור שאחרים לא יוכלו להקשיב לשיחה ואסור להם להיכנס לחדר בזמן שהקבוצה מתנהלת. בעצם, אני מעביר אליהם את האחריות ומכין אותם לכך שהם צריכים להיות אלו שדואגים לזה. אני גם מוסיף ואומר שבאונליין יש הרבה הסחות, הרבה יותר מאשר פנים אל פנים, לכן אני מדגיש ש״אתם עלולים להסתכל באייפון או לקרוא מייל בזמן המפגש הקבוצתי, ואתם מתבקשים להיות נוכחים לא רק פיזית, ולא לאפשר לטלפון להיכנס ולא לקרוא דברים אחרים באינטרנט בזמן המפגש״. בקיצור, אני מסביר להם מה הם צריכים לעשות מצידם כדי שהמפגש יצליח. 

 

 

Setting

איתן: יש גם הסכם לגבי המיקום, מקום קבוע שהמטופל נמצא בו בזמן השיחה, או שזה גמיש?

 

חיים: אני חושב שכן עדיף מקום קבוע, אבל היתרון של אונליין, הוא שגם אם אתה יוצא לחופש, אתה עדיין יכול להיות מחובר לטיפול, או לקבוצה. 

עכשיו זו שאלה, אם נכון לעשות את זה, כי יש פה פגיעה בדאגה לעצמך, באפשרות לקחת חופש. 

אבל אם אתה כן רוצה, בקבוצה זה יכול להיות חשוב לא להספיד מפגשים, כי הפסד של מפגש קבוצתי הוא הפסד משמעותי.

אז אני אומר למטופל או למטופלת, ״אם את או אתה כן רוצה, אתה יכולים, רק תודיעו על זה מראש, שלא תהיו במקום הרגיל״. 

זה מעלה שאלות, למשל, האם ניתן להתקשר ממכונית? 

התשובה שלי - בשום פנים ואופן! 

קודם כל כי מופרת החשאיות. גם אם אתה חושב שאתה לבד באוטו, זה לא מקום מספיק מוגן. שנית, אי אפשר באמת להיות נוכח בזמן שנוהגים ומדברים בעת ובעונה אחת. זו דרישה בלתי אפשרית. 

עם זאת, יש לי מקרה, שכתבתי עליו בספר, משעשע ומדהים:  

מישהי הייתה במכונית, במונית, כשרואים אותה ואפשר להבין שמישהו אחר נוהג. כמובן שחברי הקבוצה התעלמו, זה קלאסי (ההתעלמות של הקבוצה והמטפל הקבוצתי מפרטי רקע שלא היית מתעלם מהם בקליניקה), ואני לא מתעלם, ושואל את חברי הקבוצה - "האם אני היחיד ששם לב שהיא מדברת ממכונית נוסעת? איך אתם מרגישים עם זה?" בקיצור קטע קליני מדהים, וכמובן לא פשוט, אבל זה היה קטע שהמחיש לכולם את הקושי להיות במכונית בזמן טיפול קבוצתי. 

 

איתן:  אני רוצה לשאול אותך שאלה היפותטית. אילו התבקשת לענות בתשובה של ״כן או לא״ -  האם טיפול אונליין פרטני מזרז תהליכים פסיכולוגיים, מעכב אותם, או שזה תלוי? 

 

חיים:  התשובה לשאלות כאלה היא שזה תמיד תלוי. 

אבל יחד עם זה, אני חושב שבאופן כללי טיפול אונליין מעכב תהליכים. הוא יותר איטי. למשל, הסביבה הבטוחה, או בטיפול קבוצתי הלכידות הקבוצתית (במקור: group cohesion), מתפתחים בקצב איטי יותר. 

עם זאת, כמו שאמרנו, זה תלוי - יש מטופלים מסוימים שבטיפול אינדיבידואלי אונליין ירגישו בטוחים יותר מהר, בזכות המחסום. אלו מטופלים שקרבה גדולה מידי קשה עבורם, כמו למשל אנשים עם הפרעת אישיות גבולית. 

 

 

תהליכים קבוצתיים און ליין

איתן:  נכון, לא חשבתי על זה... אני חוזר רגע לטיפול קבוצתי, כשאני חושב על קונפליקטים, שלבים התפתחותיים, תהליכים לא מודעים, כמו שעירות לעזאזל או תוקפנות כלפי המנחה, אתה יודע ומכיר. כל הדבר הזה עובר אונליין או שאנחנו מקבלים מראש שתהליכי מירורינג מווסתים יותר במרחב הווירטואלי?

 

חיים: אין שום סיבה שתהליכים אלו לא יתקיימו גם אונליין. כל התהליכים הדינמיים – שעיר לעזאזל, יחסי העברה, בין אם בקבוצה או בטיפול אינדיבידואלי, תוקפנות, קונפליקטים, יכולים להיות גם אונליין. 

יש אפילו הגנה מסויימת בזה שאתה יודע שדברים לא יוכלו להתממש פיזית. תחשוב, למשל, על העברה אירוטית. אין סיבה שהיא לא תעלה אונליין. לדעתי יהיו מטופלים שיאפשרו לעצמם יותר העברה אירוטית, היות והם יודעים שזה לא יכול להתממש בשל האונליין, כלומר יש יותר ביטחון.  גם תוקפנות וקונפליקטים. אם זה לא קורה, זה לא בגלל שזה אונליין, זה אומר שצריך לבדוק איך אני כמנחה לא עודדתי את זה. 

 

 

העברה והעברה-נגדית בפיקסלים 

איתן:  כשאני חושב על העברה אירוטית והעברה נגדית, אני חושב גם על העדר של חושיות, למשל חוש הריח, חוש, שלפחות אצלי הוא די דומיננטי, והוא לא קיים באונליין. זה גם בלם לתהליכים של הזדהות השלכתית וסערות העברה?

 

חיים:  אני חושב שכן. 

זה חלק מהעניין של סביבה מחוסרת הגוף (במקור: disembodied environment ק.א.) . 

אין לנו ריחות, זיעה, מגע, וזה הדבר שחסר באונליין. 

אתה מכיר תיאוריות מהגישה של IPNB  - Interpersonal Neurological Biological. התאוריות הללו אומרות שאנחנו מווסתים אחד את השני באמצעות הגוף, כלומר עושים רגולציה של רגשות באמצעות הגוף, וזה חלק מההשפעה שלנו גם כמטפלים, ואם אנחנו לא נמצאים שם בגוף, אז זה חלק שאנחנו מאבדים. יש לנו פרק בספר על הנושא הזה, ואנחנו מתייחסים לזה ללא ספק. 

 

איתן: אוקי, יופי. ורגע, מה עם שתיקה? שתיקה בטיפול אישי ובטיפול קבוצתי? 

 

חיים:  אוהו. בטיפול אונליין בקבוצה יש יותר שתיקות מניסיוני. 

זוהי סיטואציה שבה יש עוד מחסום, אז זה כאילו שאתה צריך להתגבר על מגבלה נוספת בשביל לדבר, ולכן אני חושב שיש יותר שתיקות. כמובן שזה גם תלוי-תרבות, למשל עם הסינגפורים אני יורק דם כדי שהם ידברו. 

 

איתן: מה עם שימוש בתרגילים קבוצתיים, או למשל הקנייה של מיומנויות בטיפולים אינדיבידואליים? 

 

חיים: תראה, אם אנחנו מדברים על גישות שהן פחות פסיכודינמיות, CBT, למשל, לא רק שזה עובד, אלא שרוב המחקרים שנעשו על שימוש ב-CBT  אונליין, מראים שהם יעילים לא פחות. 

זה משגע אותי לפעמים. הרי אנחנו מדברים כאן על חשיבות הקשר, הגוף והמגע.  אז CBT ממש עובד און ליין, ויש מספיק מחקרים שמראים עבודה עם הפרעות שונות ופרוטוקולים שונים שעובדים נהדר. אני לא רואה בעיה אם אתה עושה קבוצה אונליין שיש בה גם התנסויות ותרגילים, אבל צריך להכין את זה טוב, צריך לתת הנחיות בהירות כי אתה לא נמצא במקום בשביל לתקן, אבל בהחלט אפשרי. 

 

איתן:  טוב אני רץ לקנות את הספר... 

יש עוד דברים שחשוב לך להוסיף?

 

חיים:  כן, עוד שני דברים חשובים, שמופיעים גם בספר. 

האחד, הוא הנטיה שלנו להתעלם מדברים שלא היינו מתעלמים מהם פנים אל פנים. למשל, בקבוצה, כמו גם באחד על אחד. פתאום באמצע הקבוצה אני רואה על המסך של אחת מחברות הקבוצה זנב של חתול. השאלה היא האם להתייחס, זה מפריע או לא מפריע?  

 

איתן:  אולי המשתתפת רוצה להגיד לך משהו. או לכם. 

 

חיים:  כן, אולי היא רצתה להגיד משהו. אם היא הייתה באה עם חתול לקבוצה בקליניקה, היית מתעלם מזה?

 

איתן:  אין סיכוי.

 

חיים:  נכון, אין סיכוי. אבל בטיפול אונליין כמעט כל המטפלים התעלמו מזה. 

 

 

היבטים חוקיים ואתיים בטיפול אונליין

דבר שני, השאלות החוקיות והאתיות הן חשובות מאוד בהקשר של טיפול אונליין. למשל בארה״ב, ועכשיו זה מתחיל להשתנות, אתה לא יכול לטפל מקליפורניה במישהו מניו יורק, כי לכל מדינה יש את הרישיונות שלה וכדי לטפל במישהו מניו יורק אתה צריך רישיון גם בניו יורק. או, למשל, אם אתה רוצה לטפל במישהו מישראל שנמצא מחוץ לישראל, לא בטוח שחוקית אתה יכול לעשות את זה, וצריך לבדוק את זה מול המדינה בה יושב המטופל. למשל, איש טיפול מורשה בישראל, לא יכול לטפל במישהו אמריקאי. 

 

איתן:  גם אם הוא ישראלי ששוהה באמריקה? 

 

חיים:  זוהי שאלה לבדיקה. כיוון שיש לי רישיון פסיכולוג קליני גם מישראל וגם מקליפורניה, אין לי בעיה לטפל בישראלים. אבל כדאי לבדוק את השאלה ששאלת מבחינה חוקית. מעבר לחוק יש גם שאלות אתיות. למשל הנושא של הסודיות – זה יותר קשה אונליין, וצריך לדעת איך לשמור על הסודיות ומה הבעיות שיכולות לעלות.

 

איתן: אני חושב שיש כבר הנחיות של ה-APA לגבי הנושא. 

 

חיים:  נכון. 

 

איתן: חיים יקירי, תודה רבה. זה מעורר השראה. 

 

חיים: תודה רבה לך. 

 

 

סיוע בעריכה:

 

קרין אמיתי, MSW

 

 

 

לקריאה נוספת: 

ד״ר חיים וינברג מספר על הנחיית קבוצות במזרח <

תכנית הדוקטורט בטיפול קבוצתי בארה״ב - בניהול ד״ר חיים וינברג <