פרוטוקול CBTI לטיפול באינסומניה

הבנת האינסומניה ומרכיביה

אינסומניה היא הפרעת שינה המתבטאת בקושי להירדם, קושי לשמור על רציפות השינה, התעוררות מוקדמת מדי בבוקר, או שינה שאינה משיבה כוח. לפי ההגדרות הקליניות, מדובר בקשיי שינה המתרחשים לפחות 3 פעמים בשבוע למשך 3 חודשים או יותר, ומלווים בפגיעה תפקודית במהלך היום.

גורמים מרכזיים לשימור האינסומניה:

• גורמים מחוללים (Precipitating Factors): אירועי חיים, דחק, שינויים, מחלה או גורמים אחרים שעוררו את האינסומניה בתחילה.
• גורמים משמרים (Perpetuating Factors): הרגלים, אמונות והתנהגויות שהתפתחו בתגובה לקשיי השינה ועתה משמרים את הבעיה.
• גורמי נטייה (Predisposing Factors): מאפיינים אישיים כמו נטייה לחרדה או רגישות גבוהה לגירויים שהופכים אדם לפגיע יותר לאינסומניה.

מעגל האינסומניה הכרונית

הבנת מעגל השימור של האינסומניה הכרונית מסייעת בזיהוי נקודות ההתערבות הטיפולית:

מבנה הטיפול

טיפול CBTI כולל בדרך כלל 6-8 מפגשים שבועיים, עם אפשרות למפגשי מעקב נוספים בהמשך. המפגשים מובנים ומשלבים מספר מרכיבי טיפול מבוססי ראיות:

מפגש 1: הערכה, פסיכו-חינוך והצבת מטרות

מטרות:

• הערכה מקיפה של דפוסי השינה והערות
• בניית ברית טיפולית ותיאום ציפיות
• פסיכו-חינוך על שינה נורמלית ועל הפרעות שינה
• הבנת המודל הקוגניטיבי-התנהגותי של אינסומניה
• הצבת מטרות טיפוליות מציאותיות
• התחלת ניהול יומן שינה

יומן שינה יומי:

יומן השינה הוא כלי הכרחי בטיפול CBTI. הוא משמש לתיעוד אובייקטיבי של דפוסי השינה, ומאפשר לזהות דפוסים, לקבוע את יעילות ההתערבויות ולכוון את הטיפול. יש למלא את היומן מדי בוקר, מיד לאחר הקימה, במשך כל תקופת הטיפול.

חישובים מיומן השינה:

• זמן כולל במיטה (TIB - Total Time in Bed): הזמן בין הכניסה למיטה ליציאה ממנה.
• זמן שינה כולל (TST - Total Sleep Time): הזמן הכולל שבו ישנת (זמן במיטה פחות זמן הירדמות וזמן ער במהלך הלילה).
• יעילות שינה (SE - Sleep Efficiency): אחוז הזמן במיטה שבו אכן ישנת (TST/TIB × 100).
• זמן ההירדמות (SOL - Sleep Onset Latency): הזמן שלוקח להירדם אחרי הכניסה למיטה.
• זמן ער במהלך הלילה (WASO - Wake After Sleep Onset): זמן כולל של ערות אחרי ההירדמות הראשונית.

מפגש 2: היגיינת שינה והגבלת שינה

מטרות:

• סקירה וניתוח של יומני השינה
• הטמעת עקרונות היגיינת שינה
• הכרות עם טכניקת הגבלת שינה
• בניית לוח זמנים קבוע לשינה

הגבלת שינה (Sleep Restriction):

הגבלת שינה היא אחת הטכניקות היעילות ביותר בטיפול באינסומניה. היא מבוססת על יצירת "לחץ שינה" (Sleep Pressure) על ידי הגבלת הזמן במיטה לזמן השינה בפועל, כדי לשפר את איכות השינה ולהפחית את זמן הערות במיטה.

לוח זמנים קבוע:

גורם מרכזי בטיפול באינסומניה הוא השמירה על זמני שינה קבועים וסדירים, כדי לחזק את השעון הביולוגי הפנימי (מקצב צירקדי). יש לשמור על:

• שעת קימה זהה בכל יום בשבוע (כולל סופי שבוע וחופשות).
• חשיפה לאור טבעי בשעות הבוקר לחיזוק המקצב הצירקדי.
• פעילויות שגרתיות בזמנים קבועים (ארוחות, פעילות גופנית).
• רוטינת ערב קבועה שמסמנת לגוף את הכנה לשינה.

מפגש 3: בקרת גירויים והפחתת עוררות

מטרות:

• הטמעת עקרונות בקרת גירויים
• לימוד טכניקות להפחתת עוררות פיזיולוגית ומנטלית
• התמודדות עם דאגות ומחשבות מטרידות בשעת השינה
• מעקב אחר התקדמות בהגבלת השינה

טכניקות נוספות להפחתת עוררות:

• נשימות איטיות: תרגול נשימות איטיות ועמוקות, 4 שניות שאיפה, 6-8 שניות נשיפה, למשך 5 דקות.
• דימוי מודרך: תרגול דמיון של מקום נעים ובטוח, תוך שימוש בכל החושים (ראייה, שמיעה, מגע, ריח).
• מדיטציית מיינדפולנס: התמקדות בהווה, בתחושות הגוף ובנשימה, ללא שיפוטיות.
• תרגילי הרפיה באמצעות חום: שימוש בבקבוק מים חמים, מקלחת חמה או שתייה חמה לפני השינה.

ניהול דאגות ומחשבות לפני השינה:

רבים מהסובלים מאינסומניה מדווחים על "מוח רץ" - מחשבות והרהורים בלתי פוסקים המונעים מהם להירדם. להלן שתי טכניקות מרכזיות להתמודדות:

מפגש 4: התערבויות קוגניטיביות

מטרות:

• זיהוי מחשבות ואמונות לא מסייעות לגבי שינה
• אתגור ושינוי אמונות מוטעות לגבי שינה
• התמודדות עם הלחץ לישון ופחד מחוסר שינה
• מעקב והתאמת הגבלת השינה ובקרת הגירויים

מידע נכון לגבי שינה לאתגור אמונות:

• שונות בצרכי שינה: לאנשים שונים יש צרכי שינה שונים. רבים מתפקדים היטב עם 6-7 שעות שינה.
• הגוף יודע להתאזן: גם אחרי לילה פחות טוב, הגוף לרוב יפצה בלילה שאחריו, מבלי שנצטרך "לדחוף" אותו לשינה.
• היעילות קובעת יותר מהכמות: שינה עמוקה ואיכותית של 6 שעות עשויה להיות טובה יותר משמונה שעות של שינה קטועה.
• הלילה הבא הוא לא מבחן: כדאי לשחרר את הציפייה לשינה מושלמת. דווקא לחץ להירדם עלול להקשות על ההירדמות.