הפרעה דו-קוטבית אצל ילדים ומתבגרים | מה אנחנו יודעים?

 

מאניה דיפרסיה אצל ילדים ונוער

 

  

למרות שפריצה של מאניה דיפרסיה שכיחה יותר בבגרות, היא יכולה להתרחש גם לפני תקופת הבגרות הצעירה, במהלך שנות הילדות וההתבגרות. 

 

קשה יותר לזהות סימפטומים של הפרעה ביפולרית אצל ילדים ובני נוער. האתגר מתבטא בשאלה האם מדובר בעליות ומורדות נורמליים, תוצאה של מתח או טראומה או סימן לבעיה נפשית שאינה הפרעה ביפולרית.

 

לילדים ונוער יכולות להיות אפיזודות נבדלות של דיכאון קליני או מאניה או היפומאניה אבל בדפוס ששונה ממבוגרים עם הפרעה ביפולרית, ומצבי הרוח יכולים להשתנות במהירות באפיזודות (Rapid Cycling). אצל חלק בילדים מופיעות תקופות ללא תסמיני מצב רוח בין האפיזודות.

הסימנים הכי בולטים של הפרעה ביפולרית אצל ילדים ונוער יכולים להיות תנודות חמורות במצב רוח ששונות מהרגיל בחייהם.

 

בתוך שלל הסימפטומים והסימנים בבעיות מצב רוח אצל בני נוער, יש תסמינים ייחודיים שיעידו על התקדמות בכיוון האבחנה הדו-קוטבית והאתגר הפסיכודיאגנוסטי הוא לזהות מי מהמתבגרים והמתבגרות מתמודד/ת עם דיכאון חד-קוטבי (יוניפולרי) ומי לוקה בסוג כזה או אחר של הפרעה דו-קוטבית.

 

הפרעה דו קוטבית אובחנה בילדים מגיל 5. 

כאשר ילדים בגיל כה צעיר חווים תסמינים, המצב נקרא הפרעה דו קוטבית עם התחלה מוקדמת (Early-Onset Bipolar Disorder).

 

 

הפרעה ביפולרית ופסיכוזה אצל ילדים ונוער

 

ה-DSM-5-TR, מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, מציין את אותם סימפטומים של הפרעה ביפולרית של ילדים, מתבגרים ומבוגרים כאחד, כאשר הפרעה ביפולרית עשויה לכלול מאפיינים פסיכוטיים.

 

קשה לאבחן הפרעה ביפולרית ופסיכוזה, בעיקר אצל ילדים ונערים. 

 

כשמדובר בקבוצות הגיל הללו, גורמים אפשריים אחרים לסימפטומים הם ״היי״ ו״דאון״ יומיומיים הנפוצים בקרב נוער בעקבות מתח נפשי, טראומה אקוטית או בעיה נפשית אחרת. עם זאת, אם ילד או נער מראה סימני פסיכוזה או חווה שינויים במצב הרוח באופן חמור יותר מהרגיל לקבוצת גילו, חשוב להתייעץ עם רופא. 

  

 

כמו אצל מבוגרים, גם אצל מתבגרים קיימות 4 גרסאות של הפרעה דו-קוטבית:

 

1. הפרעה דו קוטבית מסוג I – לאיבחונה נדרשת לפחות אפיזודה אחת של מאניה (אין חובה באפיזודות דיכאוניות או היפומאניות, למרות שקלינית הן שכיחות יותר). 

 

2. הפרעה דו קוטבית מסוג II– נדרשת היסטוריה של לפחות אפיזודה אחת של דיכאון קליני ואפיזודה היפומאנית אחת. קיימת סבירות גבוהה בהרבה שתאובחן כאן אפיזודה דיכאונית.

 

3. הפרעה ציקלוטימית – האבחנה דורשת לפחות שנה של סימפטומים היפומאניים וסימפטומים דיכאוניים או דיסתימיים, אשר אינם מגיעים לרמה של מאניה מלאה (אחרת האבחנה היא הפרעה דו קוטבית מסוג I) או דיכאון קליני (אחרת האבחנה היא הפרעה דו קוטבית מסוג II).

 

4. הפרעות דו-קוטביות מוגדרות אחרות והפרעות קשורות מאובחנות על ידי שלילת 3 הקודמות. האבחנה יכולה לכלול מקרים של היפומאניה ללא נוכחות דיכאון קליני, אפיזודה קצרה מדי למתן אבחנה, כמות סימפטומים שאינה עונה על הקריטריונים הפורמליים וביטוי ציקלותימי קצר. אפיזודות היפומאניות שנמשכות יומיים-שלושה הן שכיחות ואינן שונות משמעותית מהיפומאניות מלאות.

 

 

טיפולים לילדים ומתבגרים עם מאניה דיפרסיה 

 

טיפולים לילדים ונוער עם הפרעה דו-קוטבית הם תרופות, התערבויות פסיכווחינוכיות ופסיכותרפיה.

 

תרופות למאניה חמורה כוללות ליתיום, ריספרידון, אריפיפרזול, קוואטיאפין, אולנזאפין ואסנפין, תרופות לדיכאון חמור כוללות אולנזפין/פלוקסטין ולורסידון, ובהפרעה דו-קוטבית ארוכת טווח אצל ילדים אפשר לטפל בליתיום ובאריפיפרזול.

 

אין היום מענה תרופתי שאפשר לסבול אותו לדיכאון חמור ולתחזוקה של הטיפול. כנראה שתרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור השני יעילות למאניה, וששילוב של לורסידון ואולנזפין/פלוקסטין יעיל נגד דיכאון דו-קוטבי. למרות שלא חקרו מספיק את השילוב של תרפיות, אסטרטגיות תחזוקה והתערבויות לא-תרופתיות, כן כדאי להיות מודעים להתערבויות הלא התרופתיות שקיימות, למשל הסבר למשפחה על התרופות ועל איך למנוע אפיזודות של ההפרעה, או טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) כדי לשפר את השינה, או שיטות אחרות, כמו מיינדפולנס, שיכולות להפחית מתח. 

בית הספר יכול להיות מקום שבו הילד נכשל ונלחץ, או מקור לתמיכה באמצעות דברים כמו חינוך ותרגול של מיומנויות חברתיות ו-ויסות רגשי.

 

 

טיפול תרופתי לילדים ונוער עם מאניה דיפרסיה

 

 

הטיפולים התרופתיים העכשוויים המקובלים לדו-קוטביות אצל ילדים ונוער: 

 

 

מאניה

 

ישנן כמה אופציות מובילות לטיפול באפיזודות מאניות/מעורבות אקוטיות של הפרעה דו קוטבית מסוג I, כולל ליתיום וסוגים שונים של תרופות אנטי-פסיכוטיות.

 

 

דיכאון

 

בניגוד למאניה אקוטית, פורסמו מעט מחקרים מבוקרים, שעונים להגדרה של תקן הזהב (Gold Standard) בנושא הפאזה הדיכאונית של הפרעה דו-קוטבית. ממחקר עדכני שכן נעשה, עלה כי לורסידון (lurasidone) הוא הטיפול התרופתי המומלץ היחיד לדיכאון שמופיע כחלק מהפרעה דו-קוטבית אצל ילדים.

  

 

טיפולים תמיכתיים ומאזנים

 

המחקרים שנעשו בנושא תמיכה ואחזקה בטיפול בהפרעה דו-קוטבית, כדי למנוע הישנות של ההפרעה הם מוגבלים מאוד מסיבות רבות, אך ישנה עדות מסוימת ליתרונות של Abilify בהשוואה לפלסבו, למשל סבירות גבוהה יותר להמשך טיפול קבוע בנערים עם הפרעה דו קוטבית מסוג I.

 

המחקר העדכני ביותר לגבי איזון נפשי אצל בני נוער עם הפרעה בי-פולרית מצא כי טיפול משלים בלמיקטל מאריך ככל הנראה את הזמן עד להופעת אפיזודה מאנית / דיכאונית נוספת בקרב בני נוער עם הפרעה דו-קוטבית, אך לא אצל ילדים.

 

אין מספיק מידע בנוגע לטיפול תרופתי בקומורבידיות עם הפרעות התמכרות, והדבר אמור גם בנוגע לקומורבידיות עם חרדות. למצבים הללו ישנן ראיות שהטיפול המוביל יהיה פסיכותרפיה בה נלמדות מיומנויות התמודדות וכישורי חיים.

 

 

גורמים וסיבות להפרעה ביפולרית אצל ילדים ונוער

 

גורם הסיכון הראשון במעלה להפרעה דו-קוטבית אצל ילדים ומתבגרים הוא הורים הלוקים בהפרעה: 

 

במחקר גדול נמצא כי 23.5% מהילדים להורים עם הפרעה דו-קוטבית היו גם הם על ספקטרום ההפרעה. זאת ועוד, אם להורה הייתה התפרצות של הפרעה דו-קוטבית לפני גיל 21 והילד מראה סימפטומים משמעותיים של דיכאון/חרדה, אי-יציבות של מצב הרוח וסימפטומים תת-אבחנתיים של מאניה, הסיכון שהוא לוקה בהפרעה דו-קוטבית יכול להגיע ל-50%.

 

כמו כן, סיכוייו של הילד ללקות בהפרעה גדל אם שני הוריו לוקים בה.

 

מבין כל ההפרעות, רק נוכחותם של דיכאון קליני ושל הפרעת התנגדות (ODD) בהקשר של היסטוריה משפחתית של הפרעה דו-קוטבית  קשורות להעלאת הסיכון להפרעה דו-קוטבית. לאחר שהפרעה דו-קוטבית התפתחה, לאחר כ-124 שבועות, כ-80% מבני הנוער יחלימו. ואולם, כ-40% יחוו חזרה של ההפרעה תוך 2-3 שנים.

 

ההבדלים העיקריים במהלך ההפרעה הדו-קוטבית אצל מתבגרים לעומת מבוגרים הם מופעים קליניים מעורבים יותר של סימפטומים ויותר שינויים בקיטובי מצב רוח. נערים גם נמצאים בסיכון מוגבר להתאבדות, להתנהגות בעייתית, לקונפליקטים במשפחה, לסיכונים שקשורים להתנהגות מינית, לניצול פיזי ומיני, לצריכת חומרים ממכרים ולהפרעות אחרות, כמו ADHD, השמנת יתר ותפקוד לקוי.

 

זאת ועוד, כ-50% מהנערים עם הפרעה דו-קוטבית עם מאניה תת-סינדרומית (BD-NOS) ״יומרו״ לבעלי הפרעה דו-קוטבית מסוג I או II, בעיקר במצבים בהם קיימת היסטוריה משפחתית של ההפרעה. מכיוון שמהלך ההפרעה הדו-קוטבית הוא הטרוגני, נעשו מאמצים לקבוע האם ישנן תת-קבוצות של בני נוער עם ההפרעה שלהם מסלולי מצב רוח שונים.

ואכן, מחקר עדכני הראה 4 מסלולי מצב רוח:

רגוע ברובו (כ-80% מהזמן), סימפטומטי ברובו, וסימפטומטי ברובו בהתחלה אך משתפר בהדרגה והופך רגוע ברובו לאחר כשנתיים אל תוך ההפרעה. 

 

מחקר על תינוקות ופעוטות שנחשפו להרדמה כללית בגיל צעיר מאוד הראה שהם מצויים בסיכון מוגבר להפרעה דו-קוטבית מאוחר יותר בילדותם, בהשוואה למי שלא עברו תהליך סדציה (Sun et al, 2024).

 

ברמה הנוירואנטומית, מחקרי fMRI הראו פעילות יתר של האמיגדלה השמאלית אצל ילדים המתמודדים עם הפרעה ביפולרית. 

 

 

זיהוי מוקדם 

 

בני נוער שנמצאים בסיכון גבוה לפתח הפרעה דו-קוטבית חווים לעיתים קרובות שינויים במצב הרוח או דיכאוניות הרבה לפני כפרודרום שמקדים את ההפרעה המלאה.

מחקר מ-2022 מעלה כי שאלון שהורים ממלאים על ילדיהם יכול לעזור במעקב אחר חוסר היציבות במצב רוחם ולספק רמזים חשובים לגבי התקדמות הסימפטומים של בני הנוער לאורך זמן (Miklowitz et al, 2022).

 

בנוסף, לאחרונה פותח מחשבון סיכונים שנועד לחזות את סיכוייו הפרטניים של ילד להורים עם הפרעה דו-קוטבית לחלות בה. המחשבון הוא בעל אחוז דיוק של 76% אך דורש תיקוף חיצוני לפני שיוכל לשמש לצרכים קליניים. ילדים של הורים עם הפרעה דו-קוטבית ילקו לעתים קרובות בהפרעות פסיכיאטריות נוספות, כאשר מלבד שימוש בחומרים ממכרים – רובן יתנו אותותיהן לפני התפרצות ההפרעה הדו-קוטבית.

 

  

פרוגנוזה

 

נערים ביפולריים עם יותר הפרעות קומורבידיות, גורמי לחץ סביבתיים, תפקוד פסיכולוגי לקוי, מעמד סוציו-אקונומי נמוך והיסטוריה משפחתית של פסיכופתולוגיה, כולל הפרעות מצב רוח, הם בעלי פרוגנוזה גרועה יותר בהשוואה לאחרים.

מחקר שעקב בממוצע 9.4 שנים אחר צעירים (גילאי 6-18) מצא כי 80% מהם היו רגועים, מה שמעלה את השאלה האם נערים הסובלים מדו-קוטביות צריכים לקבל טיפול תרופתי משך כל חייהם.

 

 

פרודרום ביפולרי THE BIPOLAR PRODROME

 

מונח חשוב בתחום האבחון והטיפול בהפרעה ביפולרית בקרב ילדים ובני נוער הוא הפרודרום הביפולרי.

המושג מתייחס לילדים ולמתבגרים המצויים בסיכון לפתח הפרעה דו-קוטבית, בעיקר על רקע התמודדות הוריהם עם ההפרעה.

 

עם זאת, הם אינם עונים לכל הקריטריונים האבחוניים שדרושים לאבחון ההפרעה.

 

עד השנים האחרונות, זוהו תסמינים מקדימים לניבוי פריצה עתידית של הפרעת דו-קוטבית אצל מתבגרים: 

 

• תסמינים דיכאוניים.

• קושי בעיכוב התנהגות.

• מצב רוח לא יציב.

• הפרעות שינה.

• הפרעות חרדה.

 

מחקרים חדשים מנסים למקד באופן מדויק יותר את התסמינים המקדימים, במטרה לפתח תכניות מניעה וטיפול בטרם הופעת ההפרעה בבגרות.

מחקר חשוב, שפורסם לאחרונה על הפרודרום הביפולרי, העלה כי מה שמבחין בין מקרים בהם יפתחו המתבגרים את ההפרעה הוא דווקא חומרת הסימפטומים ולא סוג הסימפטום. 

חולי נפשי בקרב בני נוער מצריך התערבות של פסיכיאטר או פסיכולוג קליני, ועל ההורים לקבוע לילד פגישה אצל איש המקצוע המתאים.

 

 

 

 

עדכון אחרון:

 

25 באפריל 2024

 

 

כתיבה:  

 

אביגיל וינר, MA,

פסיכולוגית בהתמחות קלינית

 

גיא רומח, MA,

פסיכולוג בהתמחות קלינית

 

 

עריכה מקצועית:  

 

ד״ר רון ישי, מכון טמיר,

פסיכולוג קליני מומחה מדריך,

מוסמך להדרכה בפסיכותראפיה ובפסיכדיאגנוסטיקה,

בהסמכה להוראה ולמחקר מדעי בהיפנוזה

וסגן יו"ר האגודה הישראלית להיפנוזה

   

 

מקורות:

 

Birmaher B, Gill MK, Axelson DA, Goldstein BI, Goldstein TR, Yu H, Liao F, Iyengar S, Diler RS, Strober M, Hower H, Yen S, Hunt J, Merranko JA, Ryan ND, Keller MB. Longitudinal trajectories and associated baseline predictors in youths with bipolar spectrum disorders. Am J Psychiatry. 2014 Sep;171(9):990-9 

 

Findling RL, Correll CU, Nyilas M, et al. Aripiprazole for the treatment of pediatric bipolar I disorder: a 30-week, randomized, placebo-controlled study. Bipolar Disord. 2013;15:138-149.

 

Toward the Definition of a Bipolar Prodrome: Dimensional Predictors of Bipolar Spectrum Disorders in At-Risk Youths. Danella M. Hafeman, John Merranko, David Axelson, Benjamin I. Goldstein, Tina Goldstein, Kelly Monk, Mary Beth Hickey, Dara Sakolsky, Rasim Diler, Satish Iyengar, David Brent, David Kupfer, and Boris Birmaher. American Journal of Psychiatry 2016 173:7, 695-704

 

Legg, T.J. (2017).What You Should Know About Bipolar Disorder in Children. Healhline Website: https://www.healthline.com/health/childrens-health/bipolar-disorder-in-children

 

Malhi, G. S., Jadidi, M., & Bell, E. (2023). The diagnosis of bipolar disorder in children and adolescents: Past, present and future. Bipolar disorders, 10.1111/bdi.13367. Advance online publication. https://doi.org/10.1111/bdi.13367

 

Miklowitz DJ, Weintraub MJ, Singh MK, Walshaw PD, Merranko JA, Birmaher B, Chang KD, Schneck CD. Mood Instability in Youth at High Risk for Bipolar Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2022 Mar 16:S0890-8567(22)00118-6. doi: 10.1016/j.jaac.2022.03.009. Epub ahead of print. PMID: 35307538.

 

Papolos D, and Papolos J, (1999). The Bipolar Child (Third Edition). THE DEFINITIVE AND REASSURING GUIDE TO CHILDHOOD'S MOST MISUNDERSTOOD DISORDER

 

Sun, M., Chen, W.-M., Wu, S.-Y., & Zhang, J. (2024). Risk of Pediatric Bipolar Disorder After General Anesthesia in Infants and Toddlers: A Propensity Score-Matched Population-Based Cohort Study. Schizophrenia Bulletin, sbae053. https://doi.org/10.1093/schbul/sbae053