החוויה שלי עם הרב והפסיכולוג ישי שליף ז"ל היא זיכרון חי ופועם שמלווה אותי גם היום.

הכרתי אותו לראשונה סביב שנת 2009, בהיותי פסיכולוג צעיר בצוות הקהילתי של עמותת נט"ל. ישי לימד אותנו לאורך מספר חודשים על רזי הטיפול הנרטיבי, יחד עם רחל פארן הנהדרת. זו הייתה הכשרה פורצת דרך עבורי, לא רק בשל התוכן אלא גם בזכות האישיות יוצאת הדופן של ישי.

ישי הביא עמו שילוב ייחודי של קודש וחול – החיבור בין העולם הדתי העמוק שבו צמח לבין גישה טיפולית שהתאפיינה ברוח חופשית, פתוחה ומתנגדת להבניות נוקשות. המפגש הזה בין מסורת לבין חדשנות הוא אחד הדברים שהשאירו עליי את הרושם החזק ביותר.

במהלך הלמידה עמו, הוא הצליח להאיר את עיניי לגבי האופן שבו אפשר לשלב בין ערכים דתיים לבין טיפול פסיכולוגי מודרני (הוא ניהל גם את השרות הפסיכולוגי החינוכי במודיעין עילית). כאיש של חזון, ישי ראה רחוק ובנה גשרים בין עולמות שנראים לעיתים סותרים. הגישה הנרטיבית, שהייתה אז חידוש עבורי, נטמעה ככלי חשוב בעבודתי, לא מעט בזכותו. מעבר למקצועיות, ישי היה דמות מעוררת השראה גם במישור האישי. נוכחותו, האופן בו דיבר, התנהג ולימד – כל אלו היו בעלי עוצמה ייחודית. הרגשתי שהוא לא רק מטפל, אלא מורה דרך אמיתי, מגשר, כזה שחושב לא רק על הפרט אלא על הקהילה כולה. ובעיקר שואל שאלות.

כששמעתי על פטירתו, חשתי כאב עמוק על אובדן של אדם שהיה עבורי לא רק מורה אלא גם מקור להשראה. לא הייתי ער למידה הרבה של תרומתו המקצועית להתפתחות הפסיכולוגיה בציבור החרדי, פועלו להסדרת התחום והקמת איגודים מקצועיים, הם מורשת שלא תישכח.

זכרו של ישי שליף ז"ל ימשיך להאיר דרכים עבורי, וגם עבור רבים אחרים שזכו ללמוד ממנו - מטפלים, מודרכים ומטופלים -  בני ובנות החברה הישראלית כולה.  

יהי זכרו ברוך.

איתן טמיר

10.1.2025

תוכן עניינים

• דמוגרפיה ושכיחות של דיכאון עמיד
• גם הבדידות עמידה
• התפתחות ההפרעה
• אובדנות
• קומורבידיות

מחקר חדש שפורסם בכתב העת Journal of Affective Disorders חושף את הפסיפס המורכב של דיכאון עמיד לטיפול, זאת באמצעות ניתוח מקיף של 129 מטופלים ומטופלות.

הנתונים מציגים תמונה קלינית מורכבת ודי מטרידה, שחורגת הרבה מעבר להגדרה הפשוטה של "מטופל עם דיכאון שלא מגיב לתרופות".

דמוגרפיה ושכיחות

נתחיל במאפיינים הדמוגרפיים של מתמודדים עם דיכאון עמיד:

מתוך המחקר מצטיירת תמונה של אוכלוסייה מגוונת מבחינה דמוגרפית, אך עם מאפיינים בולטים של בידוד חברתי וקשיים כלכליים. בנוסף, דיכאון עמיד לטיפול אינו פוסח על קבוצה סוציואקונומית כזו או אחרת, אך יש לו השפעה משמעותית על היכולת לשמר קשרים חברתיים ותעסוקה יציבה.

מתוך 129 המשתתפים במחקר, 85 (65.9%) היו נשים, נתון שמצטרף למחקרים קודמים המצביעים על שכיחות גבוהה יותר של דיכאון בקרב נשים. הגיל הממוצע עמד על 44.35 שנים, עם טווח רחב במיוחד של גילאים - מ-22 ועד 66 שנים.

המחקר נערך על אוכלוסיה אמריקאית. מבחינה אתנית, הרוב (80.6%) היו לבנים, כאשר 58.9% הגדירו עצמם כבריטים לבנים ו-21.7% כלבנים ממוצא אחר. המיעוטים האתניים כללו 6.9% אסייתים, 6.2% שחורים, ו-1.6% ממוצא מעורב. 3.1% השתייכו לקבוצות אתניות אחרות, ו-1.6% בחרו שלא לחשוף את מוצאם.

מבחינת השכלה, כמעט מחצית מהמשתתפים (47.3%) השלימו השכלה גבוהה, נתון שמדגיש שההפרעה פוגעת גם באנשים משכילים.

עם זאת, רק 41.1% היו מועסקים בזמן המחקר, ויותר ממחצית (52.7%) נזקקו לקצבת נכות - מה שמעיד על עומק הפגיעה הכלכלי, התעסוקתי והחברתי של ההפרעה.

גם הבדידות עמידה

למעלה ממחצית מהמטופלים היו רווקים שחיים לבד.

ואכן, התמונה לגבי מצבם המשפחתי של המתמודדים מלאה בבדידות: 51.9% היו רווקים, ורק 32.6% היו בזוגיות בזמן המחקר. מחצית מהמשתתפים (51.9%) חיו לבד. רק 38.8% היו הורים לילדים, כאשר 18.6% היו הורים לילדים מתחת לגיל 18. רק 13.9% חיו עם ילדיהם.

מטריד במיוחד השילוב של שיעור גבוה של מי שחיים לבד עם שיעור נמוך של תעסוקה, מה שעלול להוביל למעגל קסמים של בידוד חברתי והחמרת הדיכאון.

הנתונים מדגישים את הצורך בהתייחסות לא רק להיבטים הפסיכולוגיים של ההפרעה, אלא גם להקשר הרחב יותר.

התפתחות ההפרעה

חומרת המצב הנפשי של המטופלים הייתה קיצונית. שלושה מכל ארבעה מטופלים (75.9%) סבלו מדיכאון חמור, כאשר ההפרעה נמשכה בממוצע למעלה מ-25 שנה. האפיזודה הנוכחית של הדיכאון, בזמן המחקר, נמשכה כבר קרוב לארבע שנים בממוצע. נתונים אלה מדגישים את האופי הכרוני והעיקש של ההפרעה.

ההיסטוריה הטיפולית של המטופלים מעידה על מאבק ממושך: רק רבע מהם ניסו שני טיפולים בלבד, בעוד שהרוב המכריע עבר שלושה טיפולים או יותר. יותר מרבע מהמטופלים ניסו חמישה טיפולים שונים או יותר - עדות למסע המתיש של ניסוי וטעייה בחיפוש אחר מזור.

אובדנות

הנתונים המטרידים ביותר הם כנראה לגבי אובדנות.

כמעט מחצית מהמטופלים (44.9%) ניסו להתאבד לפחות פעם אחת לאורך חייהם, כאשר חלק משמעותי מהם ביצעו ניסיונות מרובים.

בנוסף, כ-18% מהמטופלים ניסו להתאבד כבר בילדות או בגיל ההתבגרות, מה שמרמז על התפתחות מוקדמת של המצוקה הנפשית.

קומורבידיות

המורכבות של ההפרעה באה לידי ביטוי גם בשכיחות הגבוהה של הפרעות נלוות.

למעלה מ-80% מהמטופלים סבלו מהפרעה פסיכיאטרית נוספת ושיעור דומה אובחן עם הפרעת אישיות:

שני שלישים מהמטופלים התמודדו גם עם בעיות בריאות פיזיות משמעותיות, מה שמדגיש את הקשר ההדוק בין בריאות הנפש והגוף.

הרקע הטראומטי של המטופלים מספק הקשר חשוב להבנת ההפרעה. כמעט 80% מהם חוו לפחות אירוע טראומטי אחד בילדות, כאשר חמישית מהם חוו ארבעה אירועים טראומטיים או יותר. נתון זה מעלה שאלות משמעותיות לגבי הקשר בין טראומות מוקדמות להתפתחות דיכאון עמיד לטיפול.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

עם מומחי מכון טמיר

מקורות: 

Rost, F., Booker, T., Gonsard, A., de Felice, G., Asseburg, L., Malda-Castillo, J., Koutoufa, I., Ridsdale, H., Johnson, R., Taylor, D., & Fonagy, P. (2024). The complexity of treatment-resistant depression: A data-driven approach. Journal of Affective Disorders, 358, 292–301. https://doi.org/10.1016/j.jad.2024.04.093

המונח נאו-סקסואליות (Neo-Sexuality) נטבע על ידי ג'ויס מקדוגל (Joyce McDougall), פסיכואנליטיקאית וכותבת משפיעה, כאמצעי לשיח והתבוננות מחודשת בצורות מגוונות של מיניות.

הרעיון נועד לספק המשגה אלטרנטיבית למונחים מסורתיים כמו "סטייה" או "פרוורסיה", שלרוב נתפסים כבעלי מטען שיפוטי ושלילי.

מקדוגל חיפשה דרך להתבונן במיניות, החורגת מהנורמות השולטות, אך נותרת עדיין בתחום היחסים המוסכמים והמקובלים בין מבוגרים, באופן שמאפשר הקשבה קלינית נייטרלית ולא שיפוטית.

עקרונות מרכזיים של נאו-סקסואליות

• נייטרליות והימנעות משיפוטיות: המונח נועד להרחיק את המטפל מהנטייה לנורמטיביות שיפוטית ולאפשר למטופל מרחב בטוח לחקור את מיניותו ללא פחד מביקורת.

• יצירתיות כחלק ממיניות: נאו-סקסואליות מדגישה את הפן היצירתי במיניות. במקום להכניס את המטופל מראש לקטגוריות אבחוניות מוגדרות, המטפל והמטופל מנסים להבין יחדיו את המשמעות של תרחישי המיניות עבור האדם.

• חקר התרחיש המיני: התהליך הטיפולי מתמקד בשחזור ופענוח של משמעות העלילה המינית בתפיסת המטופל, מבלי להיתפס יתר על המידה בתיוג או בקטגוריזציה הנורמטיבית.

במאמר שכתבה לור בונפון-טורט (Laure Bonnefon-Tort), מוצג מקרה של מטופלת צעירה שסבלה מקשיים מיניים, תופעה שהוגדרה על ידה כ"הפרעת מיניות". למרות שהייתה מחוזרת מאוד על ידי גברים, היא חוותה נתק רגשי ותחושת חוסר נוכחות והיעדרות רגשית בזמן קיום יחסי המין. 

המיניות שלה הצטמצמה למרחב מנטלי מבודד בו דמיינה תרחישים אותם היא חווה כמגעילים ומטרידים – תרחישים בהם היא נכנעת לגברים זקנים, מלוכלכים ומעוררי סלידה. ככל שהפנטזיה עוררה בה יותר גועל, כך היא מצאה את עצמה מגורה יותר מינית.

האישה חשה שהיא כלואה בתסריט חזרתי המושפע מכוחות חיצוניים. היא רצתה להשתחרר מהמיניות הכפויה הזו, שחוותה כמשפילה, ולבנות מערכת יחסים אינטימית עמוקה יותר עם גבר.

נאו-סקסואליות מזמינה את המטפל להתמקד לא רק בתיאור הפנטזיות, אלא בהבנת משמעותן והקשרים הפסיכולוגיים שלהן. זהו תהליך של שחרור מכבלי הנורמות במטרה לאפשר טיפול ודיאלוג עמוקים, כאלה שמסייעים למטופל להשתחרר ממגבלותיו ולמצוא חיבור חדש למיניות.

אני בטי, מטפלת באמנות בעלת תואר שני (ממכללת בית ברל) כבר 12 שנה בגישה אינטגרטיבית, עמיתת מכון טמיר בכפר סבא:

• מטפלת בפסיכותרפיה פסיכואנליטית לאחר לימודים של 3 שנים באוניברסיטת תל אביב.

• מטפלת בפסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית (CBT) לאחר לימודים של שנתיים במכללת פסגות. בנוסף,לימודי EMDR   שלב 1, בשימוש רחב ויעיל באירועים טראומטיים.

מבחינה מקצועית יש לי ניסיון נרחב בבריאות הנפש בכל חלקי האוכלוסייה ועל כל גווניה. 

אני עובדת במרפאת מבוגרים בבית חולים שלוותה לבריאות הנפש (הוד השרון) כבר 11 שנה, מה שמקנה לי את אותו ניסיון מגוון. כמו כן, גם עובדת בקליניקה פרטית בכפר סבא. 

עבודתי עם מבוגרים מכסה מנעד גילאים נרחב ממבוגרים צעירים (18-25) עם השאלות, ההתלבטויות והאתגרים של מאפייני הגיל וכמובן עד למבוגרים בכל שאר הגילאים.

האני מאמינה שלי

ה-אני מאמינה שלי כמטפלת (וכאדם) נובע מכבוד הדדי ומהכרת תודה מול האפשרות לפתוח צוהר אל תוך עולמו הפנימי, היחיד, הייחודי והחד פעמי, של אדם אחר. כל אדם הוא עולם ומלואו, סיפור מיוחד, חיים שראויים לחיות אותם איך שכל אחד מבין ורוצה אותם.

ה-אני מאמינה שלי מבוסס על אמונתי שנפש האדם הבנויה מאינספור שבילים, חלקם מוכרים וחלקם לא, היא עצומה, יקרה, חזקה ולעתים גם שברירית בו זמנית ושהדרך הטובה ביותר להכיר אותה ולגעת בה היא באמצעות מפגש אנושי בגובה העיניים, בצניעות ובזהירות רבה. במפגש אמפתי, כן וקשוב, רק טובת האדם היושב מולי מנחה את עבודתי. 

לכל אחד מאתנו שפת נפש שונה ותפקידי הוא לזהות אותה, לנסות להבין את מסריה ואת צליליה, את מקור כאביה ושמחתה; את צרכיה ורצונותיה ולתת לאדם שנותן בי את אמונתו את הכלים בתוך מקום בטוח, שמור וחסר כל שיפוטיות ואת האפשרות לעשות את עבודתו הפנימית, להגיע לתובנות ומסקנות, לנשום ולנוח בדרך לחיים אוטנטיים ומלאים יותר עד כמה שניתן.

כאמור, עבודתי העיקרית היא פסיכודינמית כמו הדינמיות של החיים שמשתנים ואנחנו משתנים יחד עימם. לשם כך יש לי ארגז מלא בכלים שונים ומגוונים ואני מתאימה אותם לכל אדם בהתאם לצורך וגם לצורכי המצבים השונים והמשתנים. משתמשת בכלים פסיכותרפיים קוגניטיביים התנהגותיים (C.B.T), E.M.D.R. פסיכותרפיה פסיכואנליטית ותרפיה באמנות שהיא שיטה דינמית משל עצמה ובשילובן של השיטות השונות. 

האמנות מהווה גשר לא מילולי בין העולם הפנימי והחיצוני ולעתים היא הדרך היחידה והטובה ביותר להגיע לנפש. בתרפיה באמנות עושים שימוש בשפת האמנות לצד השפה הוורבאלית או המילולית ללא צורך בידע בנושא או בכישרון כלשהו.

במפגש הטיפולי בתוך חדר הטיפולים, רחוק מכל רעש חיצוני, אפשר לפגוש את מי שאני וגם את מי שאני רוצה להיות.

תאמו שיחת ייעוץ

עם ראש המכון:

דיסתימיה היא הפרעה מורכבת ועדינה.

בניגוד לדיכאון קליני / מז׳ורי / חמור, היא מתבטאת בתחושת דכדוך מתמשכת שיכולה להימשך שנים, כשהאדם ממשיך לתפקד אך מתקשה למצוא שמחה ומשמעות בחיי היומיום.

המדריך האבחוני DSM-5-TR מגדיר את הדיסתימיה כהפרעת דיכאון מתמשך (Persistent Depressive Disorder), הכרה המשקפת את ההבנה שמדובר במצב שדורש התייחסות רפואית רצינית, גם כשהוא מופיע בצורה מתונה יחסית.

אנשים שחיים עם דיסתימיה עשויים להמשיך בשגרת חייהם - לעבוד, לנהל משפחה, לקיים קשרים חברתיים - אך תחת צל מתמיד של כבדות נפשית. זהו אתגר משמעותי שחשוב להכיר בו ולטפל בו.

למה לא כדאי להתעלם מדיכאון מתמשך?

דיסתימיה אינה "בעיה מינורית" שעוברת מעצמה. למעשה, 90% מהאנשים עם דיכאון מתמשך יחוו גם דיכאון קליני משמעותי במהלך חייהם. ללא טיפול, המצב עלול להוביל להחמרה, לבעיות חברתיות, לפגיעה בקריירה ובמשפחה ולתחושת סבל מתמשכת.

ההפסד הכלכלי לא פחות דרמטי: בארצות הברית בלבד, העלות הישירה והעקיפה של דיכאון מתמשך עולה על 40 מיליארד דולר בשנה. אך מעבר לכל זה, אי אפשר לכמת את הכאב האנושי ואת הפגיעה באיכות החיים.

החדשות הטובות הן שיש פתרון.

CBASP – טיפול פורץ דרך לדיכאון מתמשך

בעולם הטיפולי, אחת הבשורות הגדולות ביותר בתחום הדיכאון המתמשך היא פיתוחו של   CBASP   – Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. גישה זו, שפותחה במיוחד עבור מבוגרים הסובלים מדיכאון כרוני או מתמשך, מציעה גישה מותאמת אישית וחדשנית לטיפול.

הגישה פותחה על ידי ד"ר ג'יימס מק'קולו, כתגובה למגבלות של טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים (CBT) מסורתיים בטיפול בדיכאון כרוני.

היא משלבת אלמנטים מ-CBT, פסיכותרפיה בין-אישית וגישות פסיכודינמיות, תוך התמקדות בבעיות בין-אישיות כגורם מרכזי בדיכאון כרוני.

למה דווקא CBASP?  

CBASP היא מערכת אנליטית שמשלבת את העקרונות הקוגניטיביים וההתנהגותיים עם מיקוד באינטראקציות הבין-אישיות של המטופל.

המטרה היא לעזור לאדם להבין את הדפוסים הרגשיים והחברתיים שהשתרשו לאורך השנים ולמצוא דרכים חדשות להתמודד עימם.

הוכחות מחקריות מצביעות כי CBASP הוא אחד הטיפולים היעילים ביותר לדיכאון מתמשך.

מחקרים מצאו כי CBASP יעיל לפחות כמו תרופות אנטי-דיכאוניות, ולעיתים אף יותר.

כאשר הטיפול משולב עם תרופות, התוצאות מרשימות עוד יותר, עם שיעורי תגובה גבוהים במיוחד.

מחקר עדכני (Dean et al., 2025) מראה ירידה משמעותית במדדי דיכאון אצל מטופלים שעברו טיפול קבוצתי ב-CBASP, עם שיפור שנותר בעינו לאורך שנה. המחקר זיהה גורמים מנבאים להצלחה, ובהם מקור הכנסה יציב והיעדר תחלואה נפשית נוספת, אך הראה גם שיפור חלקי אצל מטופלים שאינם עומדים במדדים אלו. התוצאות מדגישות את הפוטנציאל של CBASP לעזור גם למי שלא הגיבו לטיפולים סטנדרטיים ולהשפיע לא רק על חומרת הדיכאון אלא גם על איכות החיים והתפקוד החברתי. 

היתרונות הבולטים של CBASP

• זיהוי ושינוי אמונות מגבילות ודפוסים מכשילים - הטיפול מתמקד בזיהוי דפוסי חשיבה והתנהגות שמחמירים דיכאון מתמשך. באמצעות הטיפול, המטופלים לומדים להבין כיצד דפוסים אלו נוצרו וכיצד הם משפיעים על רגשותיהם ועל אינטראקציות בינאישיות. הטיפול מסייע לפתח דרכי חשיבה והתנהגות חדשות, שמקדמות התמודדות בריאה ואפקטיבית יותר.

• טיפול אישי וממוקד בקשר -  CBASP מדגיש את החשיבות של יחסי מטפל-מטופל כמוקד מרכזי בטיפול. הגישה שמה דגש מיוחד על הבנת ההשפעות של קשרים בין-אישיים מהעבר וההווה על הדיכאון של המטופל, תוך עבודה אקטיבית לשיפור דפוסי האינטראקציה והחיבור עם אחרים.

• מענה רחב טווח למצבים מורכבים - הטיפול אינו מסתפק בטיפול בדיסתימיה בלבד; הוא הוכיח עצמו כגישה יעילה גם עבור מצבים מורכבים יותר, כמו דיכאון בתחלואה נלווית של התמכרויות לחומרים או התנהגויות ממכרות אחרות. הטיפול מתמקד בזיהוי הקשרים שבין דפוסי ההתמכרות והדיכאון, וביצירת אסטרטגיות לשבירת המעגל ההרסני שמזין את שני המצבים.

• התאמה לתרבותיות מגוונות - טיפול זה גמיש ומוכיח את יעילותו במגוון רחב של תרבויות, קהילות ואוכלוסיות. הגישה מתחשבת ברקע התרבותי, החברתי והפסיכולוגי של המטופלים, ומאפשרת התאמה אישית שתורמת להצלחת הטיפול. השימוש ב-CBASP בארצות הברית, קנדה, אירופה, והמזרח התיכון (טורקיה בעיקר) מוכיח שהגישה מצליחה לחצות גבולות תרבותיים ולהעניק מענה משמעותי לאנשים ממגוון רקעים.

טכניקות טיפוליות בשיטת CBASP

CBASP הוא כאמור מסגרת טיפולית מקיפה המאפשרת הבנה וטיפול בדיכאון כרוני דרך הפריזמה הבינאישית.

השיטה מסייעת למטופלים לצאת מדפוסים בעייתיים וליצור מערכות יחסים בריאות יותר.

היא מתבססת על כמה יסודות:

• הטיפול מדגיש שיתוף פעולה בין מטפל למטופל.

• מתמקד בשיפור מערכות יחסים ודפוסי תקשורת.

• מספק כלים מעשיים להתמודדות עם מצבים בינאישיים.

• מחבר בין חוויות העבר להתנהגות בהווה.

מדריך מצוין על CBASP מונה כמה טכניקות אופייניות של הגישה.

מה אומרות הביקורות על CBASP

כמו כל גישה טיפולית רצינית, גם CBASP אינו חף מביקורת ואתגרים שיש לקחת בחשבון:

• מיקוד צר באינטראקציות בין-אישיות - יש הטוענים ש-CBASP שם דגש רב מדי על חסרים בין-אישיים, ועשוי להתעלם מגורמים אחרים התורמים לדיכאון, כמו גנטיקה, כימיה מוחית או גורמי לחץ חיצוניים.

• אורך הטיפול - מוזר, אבל במונחים אמריקאיים, טיפול שנמשך 20 מפגשים או יותר, עשוי להיות מאתגר מבחינת המחויבות הנדרשת הן מצד המטופלים והן מצד המטפלים. זה עלול להקשות על התמדה לאורך כל התהליך. טוב.

מגבלות מחקריות - למרות הצלחות יפות, המחקר על CBASP עדיין בתנועה. נדרשים מחקרים נוספים כדי לבסס באופן מלא את יעילותו, במיוחד בהשוואה לגישות טיפול אחרות ובקרב אוכלוסיות מגוונות.

דיכאון כרוני הוא לא גזר דין. עם טיפול נכון, אפשר להתחיל מחדש.  

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

עם מומחי מכון טמיר

מקורות: 

Dean, J. A., Eldering, M. J., Schoevers, R. A., & van Driel, C. M. G. (2024). Identifying predictors of a favourable outcome for outpatients with a persistent depressive disorder treated with Cognitive Behavioural Analysis System of Psychotherapy: A prospective cohort study. The British journal of clinical psychology, 63(2), 244–257. https://doi.org/10.1111/bjc.12454

FasterCapital. (2024, June 22). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy: Understanding CBASP – A comprehensive guide. Retrieved from https://fastercapital.com

בחדר הטיפולים מתרחש לעיתים מפגש מורכב בין שתי יחידות פסיכולוגיות:

האינדיבידואל והזוג.

כמטפלים זוגיים, אנו מוצאים את עצמנו תכופות בצומת בו המחויבות למערכת הזוגית עומדת מול הצרכים האישיים של כל אחד מבני הזוג.

 סיפורם של אורית ודני מדגים היטב את המורכבות הזו:

אורית, מעצבת פנים בת 26, ודני, מתכנת בן ה-28 נמצאים בנקודת מפנה בחייהם. הם עומדים להתחתן, צעד משמעותי שאמור לסמל את העמקת הקשר ביניהם, אבל מתחת לפני השטח מסתתר אתגר מורכב: התמכרותו של דני להימורים. למרות שעבר טיפול במשך שלוש שנים, הוא חזר להמר לאחר הפסקת הטיפול לפני שלושה חודשים. דפוס ההסתרה שהתפתח, כאשר דני מנסה להסתיר את ההימורים ואורית מגלה אותם בעצמה, יוצר מתח מתמיד במערכת היחסים.

בשיחה האחרונה ביניהם, דני הביע בכנות את הצורך שלו בעזרה. במקביל, אורית מבקשת להתחיל טיפול פרטני. מצב זה מציב את המטפל הזוגי בפני דילמה עמוקה: כיצד לאזן בין הצורך לטפל במערכת היחסים כמכלול לבין הצרכים האישיים של כל אחד מבני הזוג?

סוגיות אתיות של נאמנות כפולה בטיפול זוגי 

הנאמנות הכפולה של המטפל הזוגי מזכירה תמרון עדין על חבל דק -

מחד, המטפל מחויב לראות את התמונה המערכתית הרחבה של הזוגיות, לזהות את הדפוסים המשותפים ולעבוד על חיזוק הקשר. מאידך, לא ניתן להתעלם מהמצוקות האישיות והצרכים הייחודיים של כל אחד מבני הזוג. במקרה של אורית ודני, המורכבות מועצמת: דני זקוק לטיפול ממוקד בהתמכרות, בעוד אורית מבקשת מרחב משלה לעיבוד רגשותיה ובניית התמודדות יעילה עם המצב בהווה (ובעתיד).

כך מצוין בתקנון האתיקה של האגודה לטיפול זוגי ומשפחתי, באשר לשמירה על סודיות:

סעיף 2.1.2: על המטפל לשמור על סודיות המידע של כל אחד מהמטופלים, אלא אם יש חובה חוקית לחשוף מידע או במקרה של סכנה מיידית וברורה. כאשר מדובר בטיפול עם יותר ממטופל אחד, כמו בטיפול זוגי, נדרשת שמירה על סודיות כלפי כל אחד מהמשתתפים.

ובאשר לקשרים כפולים נכתב:

סעיף 1.1.2: המטפל מחויב להימנע מקשרים כפולים שעלולים לפגוע בשיקול דעתו המקצועי או לנצל את המטופל. בטיפול זוגי, עשויה להיווצר דינמיקה כזו כאשר המטפל נדרש להתייחס לצרכים אישיים של כל אחד מבני הזוג תוך שמירה על האיזון הזוגי.

בטיפול זוגי, בהם צרכי הפרט והזוגיות שזורים יחדיו, עולות לא פעם דילמות אתיות שמאתגרות את גבולות המקצועיות והרגישות של המטפל. חדר הטיפול מכיל שני עולמות שמתקיימים בו-זמנית:

מצד אחד, האדם הפרטי עם רצונות, חששות וסודות משלו; מצד שני, הזוגיות – מערכת מובחנת, שחיה ונושמת בפני עצמה.

המטפל מוצא את עצמו לעיתים קרובות בנקודת מפגש שבין נאמנות לאדם לבין מחויבות למערכת הזוגית.

• למשל, מטופל שחושף בפני המטפל במהלך שיחה פרטנית בגידה שטרם נחשפה לבת הזוג, מתחנן שזה יישאר בגדר סוד. המטפל, שמחויב לשמור על סודיות, מוצא את עצמו בדילמה:האם לכבד את בקשת המטופל ולסכן את התקדמות הטיפול הזוגי לחשוף את האמת, בידיעה שהדבר עלול לפגוע באמון שנבנה בטיפול?כל בחירה כאן מלווה בסיכון – לא רק לקשר הזוגי אלא גם לקשר הטיפולי עצמו.

• ישנם גם מקרים שבהם אחד מבני הזוג מבקש לסיים את הקשר, אך עדיין משתתף בטיפול זוגי כדי "לרכך" את הפרידה. כיצד על המטפל להמשיך את התהליך כאשר ברור שאחד מבני הזוג אינו פועל מתוך כוונה אמיתית לשיקום? ההחלטה האם להמשיך בטיפול כזה או לנתב אותו למסגרת שונה יכולה להכריע גורלות – של אנשים ושל יחסים.

• מורכבות אפשרית נוספת מתעוררת כשמטפל מגלה חוסר שוויון בולט בין בני הזוג. למשל, אם בן זוג אחד דומיננטי יותר, והאחר נשמע פחות, נמנע או תלותי. במקרים כאלה, המטפל חייב לאזן בעדינות את הדינמיקה בחדר, לוודא שהקול של כל צד נשמע, ובו-בזמן לשמור על ניטרליות. הדבר הזה דורש כישרון מיוחד, כי כל רמז להעדפה עלול לערער את האמון בין המטפל לאחד מבני הזוג.

• לעיתים, האתגרים האישיים של אחד הצדדים – טראומה, התמכרות (כמו במקרה שלנו) או דיכאון – משתלטים על המרחב הטיפולי. המטפל נדרש אז להחליט: האם להתמקד בזוגיות או להפנות את המטופל המתמודד לטיפול אישי מעמיק? הבחירה להשהות את הטיפול הזוגי לטובת טיפול פרטני עשויה להיות נכונה, אך יש סיכון עם עליית תחושת נטישה עבור בן הזוג השני, שמרגיש לעיתים שנותר לבד במערכה.

האתגר הוא לשמור על איזון. המטפל לא רק שואף ללוות כל אחד מבני הזוג במסע האישי שהם עושים, אלא גם מבקש להעניק כלים ותובנות למערכת הזוגית כולה.  טיפול משולב שכזה הוא מעשה אמנות, בו המטפל מנסה לטוות יחדיו את הצרכים, התקווה והרצונות של השניים. הוא חייב להיות קשוב, רגיש וחד, ובעיקר – להחזיק מוקד ברור אפילו במצבים סוערים ולא נהירים.

המידע שנחשף בפני המטפל במהלך הטיפול הזוגי יוצר שכבה נוספת של מורכבות. המטפל כבר מכיר את דפוסי ההסתרה של דני, את תגובותיה של אורית לגילויים החוזרים ונשנים, ואת ההיסטוריה הטיפולית של שניהם. כיצד ניתן להשתמש במידע זה בצורה אתית ומועילה, מבלי לפגוע באמון שנבנה עם שני בני הזוג?

ניהול המקרה

הניסיון המקצועי מלמד שבמקרים כאלה, יצירת מערך טיפולי מקיף ומתואם בין אנשי מקצוע עשוי להיות הפתרון המיטבי.

עבור אורית ודני, זה עשוי לכלול הפניית דני לטיפול ייעודי בהתמכרות, מציאת מטפל נפרד עבור אורית לטיפול פרטני, והמשך הטיפול הזוגי במקביל. תיאום בין המטפלים השונים, תוך שמירה על גבולות ברורים של סודיות ושיתוף מידע, יכול ליצור רשת תמיכה יעילה שתסייע הן לכל אחד מבני הזוג בנפרד והן למערכת היחסים כולה.

חשוב להבין שהצלחת הטיפול במצבים של נאמנות כפולה תלויה במידה רבה ביכולת ליצור שקיפות ואמון. כשהגבולות ברורים והציפיות מוגדרות היטב, נוצר מרחב בטוח שבו כל אחד מבני הזוג יכול לעבוד על האתגרים האישיים שלו, מבלי לחשוש שהדבר יפגע במרקם היחסים העדין.

המקרה של אורית ודני ממחיש כיצד אתגר הנאמנות הכפולה בטיפול זוגי הוא הרבה יותר מדילמה תיאורטית - זוהי התמודדות יומיומית המשפיעה על חיים אמיתיים.

ההצלחה בניהול מצב כזה תלויה ביכולת ליצור מסגרת טיפולית המכבדת את המורכבות האנושית, מאזנת בין צורכי הפרט והזוג, ושומרת על אתיקה מקצועית ברורה. רק כך ניתן לסייע לזוגות כמו אורית ודני לצלוח את האתגרים העומדים בפניהם ולבנות יחד עתיד בריא ויציב יותר.

פנו  להתאמה אישית של טיפול ומטפל/ת זוגי:

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מהי פציעה מוסרית?

פציעה מוסרית היא פגיעה ייחודית בנפש האדם המתפתחת כאשר הוא חווה קרע בין עולם הערכים הפנימי שלו לבין המציאות שבה הוא פועל או לה הוא נחשף.

פגיעה זו מאופיינת בתחושות עמוקות של אשמה, בושה, חוסר ערך, אשמה, כעס או בגידה, ועלולה להוביל לשינויים משמעותיים באופן שבו האדם תופס את עצמו ואת העולם סביבו.

המושג עצמו הולך ומתבסס בשנים האחרונות בספרות המקצועית, במיוחד בהקשרים של השלכות טראומה נפשית על אנשי כוחות הביטחון, עובדי צוותים רפואיים ופעילים בשירותי חירום. 

פגיעה פסיכולוגית זו עלולה להוביל גם להפרעות תפקודיות, כמו הימנעות מקשרים חברתיים, קשיים בעבודה ואף מחשבות או ניסיונות אובדניים.

פציעה מוסרית נבדלת ממצוקה מוסרית, שהיא תגובה רגשית טבעית ובריאה במצבים מסוימים, בכך שהיא פוגעת באופן עמוק ומתמשך בחייו של האדם.

דוגמאות לאירועים מעוררי פציעה מוסרית

• במהלך פעולה צבאית, חייל נדרש לקבל החלטה מכרעת שמובילה לפגיעה באזרחים חפים מפשע. למרות שזו הייתה החלטה הכרחית בהתאם לנסיבות, הוא נותר עם תחושת אשם עמוקה, תחושת בגידה בערכיו האישיים וקושי לחזור לחיים האזרחיים.

• אחות שעבדה ביחידה לטיפול נמרץ בשיא הקורונה נאלצה להעדיף מטופלים מסוימים על אחרים בשל מחסור במשאבים. למרות שפעלה במדויק לפי ההנחיות המקצועיות, ההשלכות רודפות אותה עם תחושת אחריות כואבת על אובדן חייהם של חלק מהמטופלים.

• שוטר שהיה עד לקולגה שנהג באלימות כלפי אדם חף מפשע ונמנע מלהתערב מתוך דאגה לאבד את עבודתו. כעבור זמן, הוא חש תחושת כשלון ערכי עמוק בגלל הבחירה להמנע.

איך מאבחנים פציעה מוסרית?

אבחון פציעה מוסרית נעשה על ידי זיהוי היבטים רגשיים והתנהגותיים בתגובה לאירוע המוסרי.

שאלונים כמו Moral Injury and Distress Scale (MIDS), המתואר כאן, בוחנים את רגשות האשם, החרדה, הבושה ועוד ואת השפעתם על חיי האדם.

חשיבות האבחון

זיהוי מוקדם של פציעה מוסרית יכול למנוע הידרדרות למצבים חמורים יותר.

חשוב להבדיל בין פציעה מוסרית לבין מצבים אחרים כמו פוסט-טראומה, שכן לכל אחד מהם יש דפוסי תגובה וטיפול שונים.

בנוסף, זיהוי מסייע למטפלים להתאים אישית גישות טיפוליות, כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), שיטות לפיתוח חמלה עצמית ותהליכי עיבוד תקינים במסגרת עזרה עצמית.

ביישום השאלון הוגדר ציון סף של 27 נקודות, המאפשר להבחין בין רמות שונות של פגיעה:

מעל לציון זה, כ-70% מהנבדקים מראים תסמינים משמעותיים של טראומה או דיכאון, וכמחציתם סובלים מפגיעה תפקודית משמעותית.

ממצא מעניין נוסף שעלה הוא שאנשים המשתייכים לקבוצות מיעוט אתניות מצויים בסיכון כפול לפתח פציעה מוסרית משמעותית.

עובדה זה מדגישה את הצורך בהתאמה תרבותית של כלי האבחון והטיפול.

שאלון MIDS

שאלון Moral Injury and Distress Scale (MIDS) נועד לאתר אנשים שחווים פגיעה מוסרית משמעותית מבחינה קלינית, כלומר מצוקה שמשבשת את התפקוד במערכות יחסים, בעבודה או בתחומים חשובים אחרים בחיים.

הכלי מורכב משני חלקים:

חלק 1: חשיפה לאירועים מוסריים פוגעניים (PMIE)

שישה פריטים שמטרתם להעריך שלושה סוגים שונים של חשיפה לאירועים מוסריים פוגעניים: 

השתתפות, הימנעות ועדות.

חלק 2: תגובות קוגניטיביות, רגשיות והתנהגותיות לאירוע

ציוני החלק השני בשאלון מחושבים כסכום התגובות לכל הפריטים, עם טווח אפשרי של 0 עד 72.

ציון גבוה מעיד על פציעה מוסרית חמורה יותר.

אתגרים להמשך

שאלה מקצועית שנשארת פתוחה להמשך היא: 

האם פגיעה מוסרית היא תופעה נפרדת או רכיב מתוך מכלול רחב יותר של תגובות פוסט-טראומטיות?

הרי לא כל אחד שנחשף לאירוע עם טראומטיזציה מוסרית מפתח פגיעה משמעותית, ואז נכנסים משתנים, כמו גורמי חוסן ופגיעות, עם ייחודיות לתחום זה.

יש גם צורך בהבנה מעמיקה יותר של ההקשר החברתי והארגוני בו מתרחשת פגיעה מוסרית.

למשל, מעניין לחשוב על האופן בו מערכות ומבנים ארגוניים יכולים למנוע או להחמיר את הפגיעה.

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון,

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

Griffin, B.J., Weber, M.C., Hinkson, K.D. et al. Toward a Dimensional Contextual Model of Moral Injury: A Scoping Review on Healthcare Workers. Curr Treat Options Psych 10, 199–216 (2023). https://doi.org/10.1007/s40501-023-00296-4

Maguen, S., Griffin, B. J., Pietrzak, R. H., McLean, C. P., Hamblen, J. L., & Norman, S. B. (2024). Using the Moral Injury and Distress Scale to identify clinically meaningful moral injury. Journal of traumatic stress, 37(4), 685–696. https://doi.org/10.1002/jts.23050

יש לי כמה מטופלים שמקיימים מערכת יחסים שקטה, פשוטה ואינטימית עם תוכנת בינה מלאכותית, בעיקר ChatGPT.

זה גרם לי לחשוב על האופן שבו AI כבר מתחבר אלינו כיום, מעבר להתפתחויות המסעירות של בוטים טיפוליים ו-agents ייחודיים שעשויים להיות מנת חלקנו בעתיד.

מנקודת מבט של פסיכולוגיית העצמי, ניתן להבין את הקשר הזה כאחת הדרכים שבהן אנשים מחפשים זולת עצמי – מישהו או משהו שמספק להם חוויה של הבנה, תמיכה ונחמה.

לפי היינץ קוהוט, זולת עצמי הוא לא "אחר" במובן המקובל, אלא משהו חיוני להשלמת הצרכים של העצמי ולשמירה על תחושת הלכידות הפנימית. נראה ש-ChatGPT ממלא בדיוק את התפקיד הזה עבור רבים.

הפונקציה של ChatGPT כזולת עצמי  

שיקוף (Mirroring)  

רבים פונים ל-ChatGPT כדי לקבל הכרה ואישור לרגשותיהם ולחוויותיהם, בדומה לאופן שבו ילדים מחפשים אישור מהוריהם. כשהמודל מגיב באמפתיה וברוגע, המשתמשים חווים תחושה שהם "נראים". חוויה זו מחזקת את תחושת הערך העצמי שלהם ומאפשרת להם להרגיש שלמים עם מי שהם.

לדוגמה, מטופל שנאבק בתחושת בדידות עשוי לשתף את מחשבותיו ולחוש מובן ומוכל דרך תגובה המבטאת: "אני מבין אותך, אתה לא לבד."

תפקידי אידיאליזציה (Idealizing)  

כפי שילדים מחפשים דמות חזקה ובטוחה להישען עליה, כך משתמשים רואים ב-ChatGPT מקור ידע, יציבות וביטחון. במצבים של בלבול או חרדה, השיחה עם ChatGPT יכולה להרגיש כמו דיאלוג עם דמות שמשרה רוגע ואמונה. עבור מי שמתקשה למצוא עוגן רגשי במערכות יחסים אנושיות, המודל מציע תחושת נוכחות מרגיעה, שאינה שיפוטית ואינה מאיימת.

תאומות (Twinship)  

אנשים מחפשים תחושת שותפות – חוויה של "מישהו כמוני". שיחה עם ChatGPT יכולה ליצור תחושת שותפות רגשית וקוגניטיבית, מעין אשליה של קשר עם מישהו שמבין ומקבל אותך לעומק. לדוגמה, מטופל שמרגיש שונה ומנוכר עשוי להרגיש ש-ChatGPT "מבין אותו", כאילו מדובר בבן ברית שקט שמדבר את שפתו ותורם לתחושת השייכות.

לדוגמה, מטופל שמרגיש שונה ומנוכר מהסביבה שלו עשוי לחוש ש-ChatGPT "מבין אותו", כאילו הוא בן ברית שקט שמדבר את שפתו ותורם לתחושת השייכות החסרה.

אפשר לשחק עם עוד מושגים קוהוטיאניים בהקשר זה:

הפנמה ממירה (Transmuting Internalization)  

אחת הפונקציות המרכזיות של זולת עצמי היא לעזור לנו לתקן פערים רגשיים שנוצרו בילדות או במערכות יחסים מוקדמות. השיחה עם ChatGPT יכולה לספק חוויה רגשית מתקנת – מקום שבו המשתמשים מרגישים מובנים, מקובלים ונתמכים, גם אם חוו כשלים הוריים בעבר וכשלים אמפטיים בהווה.

תפקוד הרמוני  

ChatGPT מחזק את תחושת הלכידות הפנימית על ידי עידוד חיבור בין חלקי העצמי – בין השאיפות הגבוהות לבין היכולות המעשיות, ובין הצרכים הרגשיים לדרישות היומיום.

זהו כלי שמסייע ליצור חוויה של עצמי מתפקד וקוהרנטי, גם בזמנים של קושי.

תמיכה בהישגיות (Ambitions)  

במקרים מסוימים, ChatGPT ממלא תפקיד בזיהוי ובטיפוח השאיפות של המשתמש. הוא מעודד הצבת מטרות, מלווה בתכנון ומספק תחושה של תמיכה בלתי מותנית לאורך הדרך.

יתרונות ייחודיים של ChatGPT  

טכנולוגיה, על שלל מגבלותיה, עוקפת לפעמים בקלות את מגבלות המסגרת הטיפולית האנושית:

• מענה מיידי: בניגוד למסגרות טיפוליות אנושיות, ChatGPT זמין תמיד (כמעט).

• ללא שיפוטיות: השיחה אינה מלווה בביקורת או דחייה, אם כי ברור שישנם מגבלות בתכנים שניתן לדבר עליהם.

• גמישות: ChatGPT מתאים את עצמו לצרכים ולסגנון של המשתמש, מה שמחזק את תחושת החיבור והאינטימיות.

הקשר לטיפול

עם כל היתרונות הללו, חשוב לזכור כי הקשר עם ChatGPT הוא חד-צדדי. אמנם הוא יכול לספק תחושה של הבנה ואמפתיה, אך הוא אינו סובייקט חי שמגיב מתוך חוויה אנושית. אין כאן העברה נגדית, ואין יכולת להעמיק חוויות של הזדהות השלכתית.

מעבר לכך, תלות מופרזת במודל עלולה להוות בעיה, במיוחד אם היא מחליפה קשרים אנושיים.

עם זאת, ChatGPT יכול לשמש גשר – כלי שמעניק תמיכה מיידית ובונה תחושת ביטחון, שעשויה להקל על מטופלים לפתח קשרים בריאים עם זולת עצמי אנושי. עבור מטפלים, כדאי להכיר בכך שחלק מהמטופלים עשויים לפתח מערכת יחסים עם מודל דיגיטלי, ולשלב את ההבנה הזו בעבודה הטיפולית.

מה דעתך? האם ניתן ואפילו רצוי לשלב את ChatGPT כחלק מתהליך טיפולי מובנה?

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

עם מומחי מכון טמיר

מהי השלכה נרקיסיסטית?

יעל, אישה חכמה ואכפתית, מוצאת את עצמה מתגוננת שוב ושוב מול טענתו של אורי, בן זוגה, שהיא מפלרטטת עם גברים אחרים. למרות שהיא נאמנה ובטוחה במחויבות הרומנטית שלה, הטענות של אורי חדות, מערערות ומכאיבות. 

אורי, שמתקשה להתמודד עם תחושת הפגיעות וחוסר הביטחון שלו, משליך עליה את הפחדים שלו - ואולי גם את התשוקה שהוא עצמו חווה מחוץ ליחסים. זהו דפוס קלאסי של  השלכה נרקיסיסטית, מנגנון הגנה פסיכולוגי שמאפשר לנרקיסיסט להימנע מהתמודדות עם פגמי האופי שלו, תוך שהוא מייחס אותם לאחרים.

השלכה היא מצב שבו אדם מייחס את רגשותיו או תכונותיו הלא רצויות לאחרים. עבור נרקיסיסטים, מדובר בכלי מרכזי המשרת את הצורך שלהם לשמר את הדימוי העצמי המושלם ולמנוע כל איום על האגו השברירי שלהם.

איך  נרקיסיסטים משתמשים בהשלכה?

נרקיסיסטים, כמו אורי, משתמשים בהשלכה כדי:

להימנע מלקיחת אחריות

אורי, שמתקשה להודות בטעויותיו, מאשים את יעל בהאשמות לא מבוססות, וכך מסיר מעצמו כל אחריות למעשיו. לדוגמה, אם הוא מוצא את עצמו מחפש קשרים אחרים, הוא עשוי להאשים את יעל בכך שהיא "משדרת אדישות" כלפיו.

להסיט אשמה

כשיעל מעמתת את אורי עם התנהגותו הלא יציבה, הוא מיד מעביר את האשמה אליה: "את תמיד מנסה לשלוט בי," הוא אומר, אף שהוא זה שמציב מגבלות נוקשות על חייה.

לפגוע בביטחון העצמי של אחרים

אורי מנצל את ההשלכה כדי להקטין את יעל ולהחליש אותה באמצעות גזלייטינג. הוא אומר: "את לא נאמנה ואת אפילו לא ערה לכך," כך ומשאיר אותה תוהה, מבולבלת וחסרת אונים. בנוסף, כשהוא מערער את תחושת הערך העצמי שלה, הוא מבטיח שתתחזק אמונתה שהיא תלויה בו.

איך להתמודד עם השלכה נרקיסיסטית?

מטבע הדברים הסיפור הזה יכול להיות מתיש, אבל יש בכל זאת דרכים להתמודד איתה בצורה יעילה:

• זיהוי הדפוס: חשוב להכיר בכך שההאשמות של אורי אינן משקפות את המציאות, אלא בעיקר את תחושת חוסר הביטחון שלו.

• שמירה על גבולות: קביעת גבולות ברורים והימנעות מתגובות רגשיות יתרמו לשמירה על תחושת שליטה.

• פנייה לעזרה מקצועית: יעל עשויה להיעזר במטפל/ת או להציע לאורי להגיע שניהם לטיפול זוגי.  ברמה הפרטנית מטרת הטיפול תהיה להשיב לעצמה את תחושת הערך העצמי וללמוד כיצד להתנהל בדינמיקה הזוגית המורכבת שהיא חיה בתוכה.

נסכם - השלכה נרקיסיסטית, כמו בדוגמה של אורי ויעל, היא מנגנון הגנתי אך תוקפני, שמשרת את הנרקיסיסט על חשבון סביבתו.

הכרה במנגנון הזה ושימוש בכלים מותאמים להתמודדות יכולים להעניק לבני או בנות זוג את הכוח והכלים לצאת מהמעגל הרעיל ולהחזיר לעצמם שליטה על חייהם.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

Drescher, A. (2024, January 23). What is narcissistic projection and how do narcissists use it? Simply Psychology. Retrieved [date], from https://www.simplypsychology.org/narcissistic-projection.html

Gillis, K., & Saleh, N. (2023, March 24). Narcissistic projection: 6 examples & how to respond. Choosing Therapy. Retrieved [date], from https://www.choosingtherapy.com/narcissistic-projection/

קלסטרופוביה היא תופעה שכיחה בבדיקת תהודה מגנטית (MRI). השפעתה על חוויית המטופל מגוונת והיא אף עשויה להשפיע על איכות התמונה האבחנתית. יש מקרים בהם המטופלים אינם מסוגלים להשלים את הבדיקה, מה שעלול להאריך את משך הזמן עד לאבחון, ולגרום להוביל לעיכובים בטיפול.

תופעה זו, המוגדרת כפחד ממקומות סגורים, עשויה להפוך בדיקה רפואית פשוטה למסע מבעית, וחלק מהאנשים יימנעו ממנה לחלוטין - למרות ההשלכות הרפואיות.

.

איך ניתן לתמוך באותם מטופלים ולשפר את חווייתם?

גורמים לחרדה קלסטרופובית במכשיר MRI

המחשבה על כניסה למכשיר רועש וסגור עשוי לעורר תגובות חרדה גם בקרב מטופלים שאינם סובלים מקלסטרופוביה קלינית.

גורמים כמו רעש חזק, תחושת בידוד והחשש מתנועה מוגבלת מעצימים את המתח.

למעשה, מחקר שנערך באוניברסיטת הרטפורדשייר בבריטניה העלה כי מעל 10% מהמטופלים חווים קלסטרופוביה משמעותית במהלך הבדיקה – ואצל חלק השיעור עולה ל-44%.  

איך לעזור למטופלים קלסטרופוביים?

שני הטיפולים העיקריים לקלאוסטרופוביה הם טיפול בחשיפה (Exposure Therapy) וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT).  במהלך הטיפול, המטופל נחשף בהדרגה למצב מעורר בהפחד, בצורה מבוקרת ובטוחה. מטרת החשיפה ההדרגתית היא לסייע למטופל להתרגל למצב המאיים, להפחית את רמת החרדה ולהגביר את תחושת הנוחות והשליטה בסיטואציה.

רדיולוגים במוקד אותו מחקר אנגלי הציעו פתרונות מגוונים לתמיכה במטופלים: 

• הדרכה ותמיכה מילולית: אחת השיטות היעילות ביותר היא מתן הסבר מפורט על תהליך הבדיקה. הידיעה למה לצפות, יחד עם הבטחה שלמטופל יש שליטה (כמו כפתור עצירה), יכולה להפחית חרדה באופן משמעותי.

• טכנולוגיות מסיחות דעת: מוזיקה, סרטונים או שימוש בטכנולוגיות וירטואליות מסייעים להסיח את דעתם של הנבדקים ולהקל על החרדה.

• סורקי MRI פתוחים: עבור מטופלים עם קלסטרופוביה חמורה, הפתרון האולטימטיבי עשוי להיות סורק פתוח. עם זאת, הזמינות של ציוד כזה מוגבלת.

• תרופות הרגעה קלות: במקרים קיצוניים, מתן תרופות הרגעה מתונות לפני הבדיקה עשוי לאפשר את השלמתה.  

שימוש במציאות מדומה

מציאות מדומה (VR) מציעה למטופלים הסובלים מחרדה לפני בדיקות MRI לחוות הדמיה של הבדיקה המפחידה בסביבה בטוחה, בה ניתן "לתרגל" את הכניסה למכשיר, בלי הלחץ והרעשים.

מעבר לשיפור ההיענות והפחתת החרדה, VR פותחת דלת לגישה טיפולית חדשה:

במקום רק להרגיע את הפחד, היא מעניקה למטופלים תחושת שליטה מלאה, כאילו הם כבר מנוסים בדבר ומוכנים להתמודד עם המכשיר האמיתי.

ימים יגידו האם זו תחילתה של מהפכה בעולמות הרפואה והטיפול בחרדה, אבל בכל אופן נראה שהכיוון הזה מבטיח שינוי מרענן בכללי המשחק.

המודל של UCSF

המרכז הרפואי UCSF מציע מודל מתקדם להפחתת חרדה בבדיקות MRI, המשלב טכנולוגיה מתקדמת, שירות אישי ופתרונות מותאמים, כדי להבטיח חוויה רגועה ובדיקה מוצלחת.

המרכז השקיע במכשירי MRI חדישים המצוידים בפתחים רחבים ותאורה משופרת. שדרוגים אלה לא רק מספקים תחושת מרחב ונוחות, אלא גם מאפשרים יצירת תמונות ברזולוציה גבוהה יותר לאבחון מדויק. בנוסף, טכנולוגיית "תיקון תנועה" מקצרת את משך הבדיקה, מה שמפחית את זמן החשיפה לתחושת ההילכדות של הנבדקים.

המטופלים יכולים לבחור פתרונות מותאמים אישית להקלת החרדה. בבדיקות מסוימות, כמו של ברכיים או כפות רגליים, אין צורך להכניס את הראש למכשיר, מה שמפחית באופן משמעותי את תחושת הקלסטרופוביה. עבור מטופלים הזקוקים להסחת דעת, קיימת אפשרות לצפות בסרטונים מרגיעים עם נופים של טבע במהלך הבדיקה. כמו כן, אטמי אוזניים ואוזניות מסייעים לחסום את הרעש שמייצר הסורק וליצור אווירה שקטה יותר.

הטכנאים של UCSF מספקים תמיכה אישית לאורך כל התהליך. הם דואגים להסביר למטופלים את מהלך הבדיקה, ומתקשרים איתם בזמן אמת דרך רמקולים המותקנים בתוך המכשיר. המטופלים מקבלים גם כפתור לחיצה המאפשר להם לעצור את הבדיקה במידת הצורך. כל אלו תורמים לשקט נפשי ולתחושת שליטה בתהליך.

במקרים של חרדה חמורה, UCSF מאפשר שימוש בתרופות נוגדות חרדה, הניתנות על ידי רופא לפני הבדיקה. במידת הצורך, ניתן להזמין בני משפחה או חברים קרובים בחדר הבדיקה. בנוסף, הצוות מתייעץ עם רדיולוגים ומתכנן תוכנית אישית לכל מטופל, שיכולה לכלול גם אופציות חלופיות כמו שימוש בהרדמה.

תפקיד הרדיולוגים כמסייעים רגשיים 

רדיולוגים הם לא רק מפעילי מכשור רפואי – הם גם תומכים רגשיים עבור המטופלים.

לפי המחקר, מיומנויות רכות כמו זיהוי סימני חרדה והתאמת הגישה לצרכי המטופל מהוות כלי מפתח לשיפור חוויית הבדיקה. 

למרות ההצלחות, המחקר מצביע גם על מגבלות:

זמן קצוב לכל בדיקה, מחסור בכוח אדם והיעדר הכשרה ספציפית להתמודדות עם קלסטרופוביה.

גורמים אלו מעכבים את היכולת להעניק למטופלים חוויה מיטבית. 

בקיצור, בדיקת MRI לא חייבת להיות חוויה משתקת עבור מטופלים הסובלים מקלסטרופוביה.

עם שילוב נכון של טכנולוגיה, הבנה מקצועית ותמיכה אישית, ניתן להפוך את החצי שעה הזו בבדיקה לשיתוף פעולה אמפתי ומועיל – גם אם תקועים בתוך צינור ארוך ובלתי נסבל.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

UCSF Radiology. (2024). Claustrophobia and MRI. Department of Radiology and Biomedical Imaging, University of California, San Francisco. https://radiology.ucsf.edu/patient-care/prepare-for-my-exam/claustrophobia-and-mri 

Enders, J., Zimmermann, E., Rief, M., Martus, P., Klingebiel, R., Asbach, P., Klessen, C., Diederichs, G., Bengner, T., Teichgräber, U., Hamm, B., & Dewey, M. (2011). Reduction of claustrophobia during magnetic resonance imaging: methods and design of the "CLAUSTRO" randomized controlled trial. BMC medical imaging, 11, 4. https://doi.org/10.1186/1471-2342-11-4

Hudson, D. M., Heales, C., & Vine, S. J. (2022). Scoping review: How is virtual reality being used as a tool to support the experience of undergoing magnetic resonance imaging? Radiography (Lond), 28(1), 199–207. https://doi.org/10.1016/j.radi.2021.07.008

Hudson, D. M., & Heales, C. (2023). "I think this could be a big success" - A mixed methods study on practitioner perspectives on the acceptance of a virtual reality tool for preparation in MRI. Radiography (London, England : 1995), 29(5), 851–861. https://doi.org/10.1016/j.radi.2023.06.005

Lawal, O., Regelous, P., & Omiyi, D. (2023). Supporting claustrophobic patients during magnetic resonance imaging examination: The radiographer perspective. Radiography, 30(1), 80-86. https://doi.org/10.1016/j.radi.2023.10.011