מכון טמיר לפסיכותרפיה
מהו מדריך ה-PDM?
המדריך לאבחון פסיכודינמי (PDM) נוצר על ידי כוח משימה שבראשו עמד הפסכיאטר סטנלי גרינספן, בשיתוף פעולה פרופ׳ ננסי מקוויליאמס, בחסות האגודה האמריקאית לפסיכואנליזה (APA) וגופים גדולים ובינלאומיים נוספים בתחום.
מה ההבדל בין PDM ,DSM ו-ICD?
ה-PDM מתייחס לסוגיות שה-DSM (מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות) וה-ICD (מדריך המחלות של ארגון הבריאות העולמי - WHO - שכולל גם את ההפרעות הנפשיות) אינם מכסה, על אף היותם כלים חשובים מאוד לפסיכיאטרים, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ופסיכותרפיסטים.
הזרקור של ICD ו-DSM מוטל על תסמינים ולא על תהליכים מהותיים בסיסיים.
הבעיה הזו עומדת בניגוד לדרך בה פסיכולוגים, ובעיקר מטפלים בגישה דינמית, מבינים את עולמם הנפשי של מטופלים.
ה-PDM, לעומת זאת, מעביר את תשומת הלב מהסימפטומים התיאוריים בחזרה אל המטופל.
בשני העשורים האחרונים, גרינספן היה מוטרד מהצמצום ההדרגתי בשיח המקצועי המעמיק והביו-פסיכו-סוציאלי בנושאים של ניסוח פורמולציות מקרה ותכניות טיפול אינדיבידואליות, הבסיסים שעליהם עומד כל טיפול פסיכולוגי.
למרות שהמאמצים הראויים לציון ליצור מערכת סיווג פסיכודיאגנוסטית יותר אמינה ופחות תיאורטית ביחס לאלה שקדמו לה, מי שפיתחו את ה-DSM תרמו מבלי להתכוון לתרבות של בריאות הנפש לפיה בעיות קליניות מורכבות עם יחסים הדדיים ביניהן עברו רדוקציה לרמת תיאור מילולי של התנהגויות וסימפטומים (ובסוף הוצגו כאבחנות קומורבידיות), מציאות כזאת מקשה על הצעת טיפולים מקיפים ומשולבים קונספטואלית ביחס להרבה סוגים של בעיות נפשיות.
למרות שהמחברים של גרסאות ה-DSM השונות התכחשו למטרה של הדרכת פסיכותרפיה, השפה התיאורית והלא-היקשית שלהם הפכה לקטגוריות שבהן מטפלים חושבים ומדברים. הבנת הפסיכותרפיה הצטמצמה אל מה שנצפה וניתן לכימות מיידי, ותוצאות של טיפולים הפכו לכאלה שנמדדות כמעט רק במונחים של הקלה בסימפטומים, במקום במונחים של צמיחת המטופל בכיוון של בריאות נפשית הוליסטית (שמוגדרת במונחים כמו חוזק האגו, עמידות מול קשיים, חוסן נפשי ועוד).
באקלים רפואי כזה נשמעה כל הזמן את הטענה על כך שאין די ראיות אמפירית שתומכות בהמשגה ובטיפולים הפסיכואנליטיים (שהוזנה במיוחד מצד קופות חולים וחברות הביטוח, שאינן ששות לתמוך פיננסית בטיפולים ארוכי טווח).
נכון שאין הרבה ניסויים מבוקרים שבודקים טיפולים פסיכודינמיים מורכבים יותר עם קצוות פתוחים, ביחס למחקרים מבוקרים של טיפולים יותר קצרים וממוקדים בסימפטומים (כמו טיפול CBT) אבל זה משקף גם גורמים של עלות ושל שאננות בקרב הקהילה הפסיכואנליטית בשיאה.
חשוב לציין שלמרות המחסור בניסויים מבוקרים אקראיים (RCT), יש דווקא המון מידע מדעי שתומך בטיפולים פסיכודינמיים והומניסטיים מסורתיים ובהנחות הבסיס שלהם בנוגע להגנה, אישיות, תגובות רגשיות, התקשרות ותחומים אחרים שרלוונטיים לטיפול.
מדעני מוח בני זמננו מכניסים פנימה גם את הביולוגיה של רפואת ה״דיבור״ המסורתית ומחקרים אמפיריים מראים שוב ושוב שגורמים באישיות האינדיבידואלית ובאיכות של היחסים הטיפוליים (כמו הברית הטיפולית) אחראים לחלק הארי של השוני בתוצאה הפסיכותרפית:
הנוסחאות והטיפולים הפסיכודינמיים הדגישו בדיוק את החלקים שמחקרים אמפיריים הסיקו שהם קריטיים לתוצאה.
לכן, על מסורת שגורתה, הגיבה וגזרה תועלת מגוף מחקרים גדול בתחומים קריטיים לתהליכים קליניים, אין הצדקה להגיד שאין לה בסיס אמפירי.
גרינספן רצה להבהיר את הנקודה הזאת, וטען שהדיסציפלינות של בריאות הנפש חייבות להכיר בערכה של הפסיכודינמיקה לשונות אינדיבידואלית, לחוויה סובייקטיבית, לנושאי התפתחות והבשלה, למורכבות ולהיקשים אודות משמעות.
למרות שהוא ידע שגרסאות עדכניות של ה-DSM פישטו מאוד סוגים שונים של מחקרים, הוא הרגיש שההשענות הקלינית עליו, בהיעדר הערכה ביו-פסיכו-סוציאלית יותר היקשית, ממדית והקשרית, מעוותת את התחום בדרכים שלא רק מפריעות לטיפול אלא גם סותרות אותו.
גרינספן הסיק שמערכת סיווג יותר מוכוונת מטפל יכולה לפצות על האפקט הזה. לכן, בעזרת מנהיגים של ארגונים רלוונטיים, הוא ייסד כוחות משימה להבניית אישיות ופתולוגיה של מבוגרים, תסמונות סימפטומטיות של מבוגרים, תסמונות של ילדים ומתבגרים, הערכות של יכולות הכוללות את בריאות הנפש ומחקר תוצאות, ולשם כך חילץ גם מאמרים מקוריים ממלומדים וחוקרים בולטים בתחום הפסיכואנליזה.
אמיץ...
למרות השוני התיאורטי המשמעותי בין חברי כוח המשימה, גרינספן קבע טון של שיתוף פעולה שגרם להפקת ה-PDM תוך שנתיים בלבד.
הטקסט שהתקבל מורכב מחלקים על מבוגרים, ילדים ומתבגרים ותינוקות ופעוטות, ואחריהם אוסף של מאמרים. שני החלקים הראשונים מחולקים לפרקים על הבדלים אישיותיים, פרופיל תפקוד מנטלי וחוויות סובייקטיביות אופייניות של מטופלים עם אבחונים על פי ה-DSM.
בסוף כל חלק יש ניסוחי מקרה נרחבים ותיאורי מקרה. תיאורי המקרים הארוכים יותר ממחישים איך מטופלים עם תנאים דומים של אבחנת-DSM יכולים להזדקק לטיפולים שונים מאוד בגלל התכונות והמצבים הייחודיים שלהם.
בחלק על הינקות יש תיאורים מפורטים, עשירים וספציפיים של בעיות מוקדמות בתחומים שונים, שמנסים לעמוד על גבולות הרדוקציוניזם שפופולרי היום באבחנות ילדות, כמו ADHD ואספרגר, ויש להם שימושיות פרקטית לקלינאים שמטפלים בילדים לפני גיל בית ספר ובמשפחות שלהם.
עד עכשיו, התגובות הכי חיוביות של הקהילה הקלינית ל-PDM הן על החלק של הינקות. תגובות שליליות כוללות תלונות על כך שבטקסט שנוגע להתפתחות חסרים חלקים על קשישים. זה יתוקן במהדורה הבאה. ב-PDM יש אזכורים של ספרות אמפירית וקלינית, אבל המאמרים, שמופעים תחת ״יסודות קונספטואליים ומחקריים״ ומהווים חצי מהמדריך, מספקים את כל הבסיס האפיסטמולוגי שלו.
כל מאמר כזה הוא עצמאי ורובם הם סיכומים מצוינים של הנושאים שהם מכסים, ושימושיים במיוחד למטפלים בהכשרה.
במצטבר, המאמרים האלה מערערים את התפיסה שאין מדע אמפירי מאחורי הפסיכותרפיות הפסיכודינמיות וההומניסטיות.
מה ה-PDM מוסיף להערכה הקלינית?
חשבו למשל על מטופלת שמתלוננת על אפיזודות מתמשכות של חרדה חמורה שלא קשורה לטריגר מזוהה. המטופלת חושפת היסטוריה של טראומה, התקפים של זלילה וטיהור, שימוש קבוע במריחואנה, התעלפויות, תקופות של אמנזיה וכאבים פיזיים חוזרים, למשל כאבי ראש או גב לא מוסברים.
מטופלת שתסביר את המצב שלה במונחים של DSM תקבל כמה אבחנות קומורבידיות (ושלילה של אחרות), שאולי יכללו הפרעת חרדה מוכללת (GAD), בולימיה, תלות בקנאביס והפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD).
הרושם הכללי יכול להיות של הפרעת סומטיזציה, אבל המטופלת מדווחת על 3 תסמינים של כאב, לא על 4 שדרושים לאבחנה הזו.
אוסף התוויות הזה תופס מעט ממה שהמטפל צריך לדעת כדי לעזור. אבל במסגרת העבודה של ה-PDM מתקבלת תמונה יותר הוליסטית.
במונחים של אישיות, האישה תתפס כמאורגנת ברמה גבולית מבחינה פסיכולוגית (בשונה מהפרעת אישיות גבולית של ה-DSM), עם בעיות ניכרות בוויסות רגשי, ביציבות ובהערכה העצמית, שאותן היא ניהלה עם התנהגויות קומפולסיביות והתמכרותיות, דיסוציאציות ונטיות לסומטיזציה ששייכות לחקר האופי. בחלק שעוסק באישיות מסוכמות תכונות של אנשים בטווח הגבולי ונידונות השלכות של טיפולים. מטופלים עם סומטיזציה מתוארים בנרטיב ולאחר מכן במונחים של דפוסים מכוננים' טרדות אופייניות, רגשות, אמונות פתולוגיות והגנות.
המדריך עומד על החשיבות של ממדים כאלה בפסיכותרפיה. פרופיל התפקוד המנטלי של המטופלת יכול לחשוף אותה כמישהי עם חוזקות בוויסות, בקשב ובלמידה, אבל עם חוסרים ברורים באיכות החוויה הפנימית, ביכולת למערכות יחסים ולאינטימיות, בחוויה הרגשית, בביטוי ובתקשורת. הערכה כזו מכוונת מטפל לתחומים שיש להדגיש בטיפול. לבסוף, המטפל יכול לחדד את הכוונון האמפתי שלו לבעיות של המטופלת על ידי התייעצות עם החלק בספר שמדבר על סימפטומים של חוויה סובייקטיבית בתחומים של חרדה, הפרעות אכילה, שימוש בחומרים וטראומה. ה-PDM מתעסק מעט מאוד באטיולוגיה אבל והרבה מאוד עם הפנומנולוגיה של הפסיכופתולוגיה.
השפה שלו נגישה והז׳רגון מינימליסטי. למרות שהמחברים הרגישו שהם צריכים להכיר בהטיה הקולקטיבית שלהם, כשהחליטו לקרוא למדריך ״פסיכודינמיקה״, הם ניסו להפוך אותו לקריא ושימושי למטפלים באוריינטציות אחרות, למשל ביולוגיות וקוגניטיביות-התנהגותיות.
נכתב ע״י מומחי מכון טמיר
עדכון אחרון:
1 באפריל 2022
מקורות:
Gordon, R. M. (2009). Reactions to the Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM) by psychodynamic, CBT and other non-psychodynamic psychologists. Issues in Psychoanalytic Psychology, 31(1), 53–59.