הברית הטיפולית והחוזה הטיפולי (Setting) בטיפול

 

מהי ברית טיפולית (Therapeutic Alliance)?

 

הברית הטיפולית, Therapeutic Alliance, היא מושג שנטבע בשנת 1956 על ידי הפסיכואנליטיקאית Elisabeth Zetzel.

 

היא  מורכבת משלושה אלמנטים חיוניים:

 

• הסכמה על המשימות הטיפוליות.

• הסכמה על מטרות הטיפול.

• פיתוח קשר אישי המורכב מתחושות חיוביות הדדיות.

 

הברית הטיפולית נקבעת לרוב בתחילת הקשר בין המטפל למטופל ומהווה תשתית ראשונית למערכת היחסים ביניהם.

'חוזה' מעין זה מקנה יציבות לקשר הטיפולי ותחושת אחריות הדדית.

 

קשה לדעת מראש האם טיפול נפשי ישיג את מטרותיו, אבל אנחנו כן יודעים על גורם אחד שנחשב למנבא החזק ביותר של התוצאה - הברית הטיפולית (Safran, 2000).

גם כאשר מבררים עם מטופלים שעברו טיפול פסיכולוגי מוצלח, מה הגורם שעזר להם במידה הרבה ביותר, מדווחים רובם על חשיבותה של מערכת היחסים עם המטפל ומייחסים חלק מרכזי בשינוי לקשר הטיפולי ולאיכותו. 

 

 

״הברית הטיפולית היא סדרה של חלונות הזדמנויות לחיבור נפשי,

שגודלם הולך ופוחת ממפגש למפגש״ 

 

-- Horvath & Greenberg, 1994

 

 

מהם גורמים לא ספציפיים בטיפול?

 

הנס סטרופ (2001), אחד החוקרים המובילים בתחום הפסיכותרפיה טבע את המושג גורמים לא ספציפיים (non-specific factors), אותם הגדיר כ"המאפיינים האישיים של המטפל והרגשות החיוביים המתעוררים אצל המטופל - רגשות שיכולים להוביל ליצירת אקלים טיפולי חיובי מנקודת מבט רגשית ובינאישית".

 

כלומר, מעבר לשיטה הטיפולית בה מתמחה ועובד הפסיכולוג, קיימים גורמים בלתי-תלויים, קבועים, אישיותיים ואנושיים, שערכם לשינוי נפשי לא יסולא בפז. הספרות המקצועית מייחסת הגורמים הלא-ספציפיים כ-30% מהצלחת הטיפול, בעוד שהטכניקה והגישה הטיפולית הייחודיות למטפל מסבירה רק 15% מהשונות בתוצאות הפסיכותרפיה.

 

ג'יימס מסטרסון (1993), מהכותבים המובילים על טיפול בהפרעת אישיות גבולית והפרעות אישיות בכללן, מתאר את צרכי המטופל כך: 

"כל הפרעה נפשית מייצרת בלבול ועיוות ייחודי למערכת יחסים של אהבה ונתינה: המטופל הגבולי מגדיר אהבה כמערכת יחסים עם פרטנר שיציע אישור ותמיכה להתנהגותו הרגרסיבית ... הנרקיסיסט מגדיר את האהבה כיכולתו של האחר להעריצו, להאדירו ולספק לו מירורינג מושלם... הפסיכופת מחפש פרטנר שמגיב למניפולציות שלו...  והסכיזואיד מוצא אהבה בפנטזיה פנימית אוטיסטית..."

 

 

מה תפקיד הברית הטיפולית בפסיכותרפיה?

 

הברית הטיפולית יוצרת מסגרת בטוחה, מוגנת ומחייבת יותר עבור המטפל והמטופל וכשנוצרת תשתית חזקה מעין זו, במרבית המקרים המטופל יתמודד ביתר קלות עם קשיים אשר חווה במהלך הטיפול. ואכן, מחקרים מראים כי קשר חיובי בין מטפל ומטופל, המבוסס על ברית טיפולית מוסכמת על שני הצדדים- מביאים לתוצאות טובות יותר בטיפול ולשביעות רצון גבוהה יותר מצד המטופל.

 

מעצם העובדה שכל אדם הוא עולם מלא וייחודי כשלעצמו, הברית הטיפולית היא תמיד ייחודית עבור המטפל והמטופל, אינה זהה לברית טיפולית אחרת. מטפל מנוסה יודע לזהות אילו מטרות נכון להציב למטופל, מה נכון לצפות ממנו, וכן לאילו מטרות הגיוני לשאוף במסגרת הזמן בו הוגדר הטיפול. עבור מטופל נמנע, למשל, יהיה נכון לעודד לקיחת סיכונים ואילו אצל מטופל סוער יעודד המטפל ויסות רגשי ועמידות במצוקה. 

 

הברית הטיפולית מבססת קשר מעצים בין המטפל למטופל, המבוסס על הסכמה וכבוד הדדי, ולעיתים מדובר בטיב קשר יחיד במינו בחייו של המטופל. המטפל, אשר לעולם אינו פועל בניגוד לרצונו של המטופל, פועל רק מתוך הסכמה הדדית עימו, יוצר עם המטופל קשר אמפתי, חסר שיפוטיות ומכבד, אשר מספק למטופל קרקע מוגנת להתנסות ולהתמודדות, אשר ממנה יוכל לצמוח מעלה בהתמודדות עם קשייו ובמטרות הטיפוליות שהציב לעצמו בעזרת המטפל. 

 

בטיפול דינמי, למשל, העולם הרגשי של המטופל עומד במרכז הטיפול. המטרה היא לזהות ולבטא טווח נרחב של רגשות ומתן שם לתחושות בלתי מוכרות, מה שמקנה לבסוף יכולת שליטה בוויסותן. דוגמא אחרת היא בטיפול פסיכולוגי הומניסטי ממוקד-לקוח של קרל  רוג'רס , בו הברית הטיפולית מתייחסת לרכיבים הפעילים ביחסים הטיפוליים: אמפתיה, חמימות מותאמות וקבלה ללא תנאי. 

 

השיח בין המטפל למטופל נועד לחשוף מנגנוני הגנה שורשיים ואת אזורי ההימנעות של האדם. המטפל, בעבודתו, משקף ומפרש את מנגנוני ההגנה ביחסים שנוצרים במסגרת הפגישות. מתוך ההיכרות המעמיקה ביניהם, שמעוגנת בברית הטיפולית, מזהים המטפל והמטופל יחד, את דפוסי ההתנהגות שחוזרים על עצמם ומנסים לזהות את שורשיהם בתוך חוויות העבר.

 

חלק נכבד מהעבודה הטיפולית נעשה במסגרת ההעברה וההעברה הנגדית ביחסי מטפל-מטופל. באמצעות חשיפת ההעברה והעברת הנגד בזמן ובאופן המתאים, משתקפים "הדפוסים התקועים" שנוטים לחזור על עצמם באמצעות חזרה כפייתית בווריאציות שונות, בקשרים משמעותיים של של המטופל בחיים -  עם הוריו, עם דמויות סמכות ובתוך המערכת הזוגית. בהתאם לנגישות של המטופל לעולם הפנטזיה שלו, נעשית עבודה גם על השאיפות והכמיהות הלא מודעות דרך עולם החלום והאסוציאציות החופשיות.

 

כאשר קיימת חוסר בהירות באשר למטרות הטיפוליות, טיב מערכות היחסים או באשר לנורמות המקובלות במערכת היחסים בין המטפל למטופל, הדבר עלול ליצור תסכול אצל המטופל וקושי במחויבות לטיפול מצידו.

עם זאת, כאמור, הברית נקבעת לרוב בתחילת הטיפול ולכן- יעדיה יכולים להשתנות אך במעט עם חיזוק הקשר וההיכרות בין המטפל למטופל. 

הברית הטיפולית כוללת התייחסות נבונה ל"התנגדות" של המטופל (מושג שכבר אינו קביל בחלק מהגישות הטיפוליות של ימינו) - המטפל נדרש להתייחס עניינית לסוגיות ענייניות, ולא להתייחס אליהן כחומר מרכזי לפירוש טיפולי, אחרת הוא מעביר מסר שאין מקום לביטוי ביקורת בתהליך. 

 

הברית הטיפולית נמצאה כחשובה ומועילה במיוחד בטיפולים קצרי מועד ובטיפול פסיכולוגי אונליין, בהם תוך פרק זמן קצר צריך המטפל לבסס קשר מעצים עם המטופל. הגדרת מסגרת המוסכמת על שני הצדדים, מעניקה בסיס לטיפול ומגבירה את סיכויי המטופל להפיק את המיטב מהטיפול. לכן, הגדרת הברית הטיפולית ממקדת את הטיפול קצר המועד לתכנים החשובים ביותר, בתנאי שהם ברי השגה במסגרת טיפול מסוג זה, וכך מאיצה את תהליך ההתקדמות.

 

 

מה לגבי הברית הטיפולית בטיפול מרחוק?

 

למרות שמושג הברית הטיפולית צמח בפסיכואנליזה ובטיפולים דינמיים, ברור שהיא תורמת לתוצאות הטיפול בשיטות שונות.

 

לכל מדיום פסיכותרפויטי יש וריאציות מגוונות לברית הטיפולית, בהתאם למבנה והצורה.

בטיפול קבוצתי, למשל, הברית הטיפולית באה לידי ביטוי דרך לכידות קבוצתית (יאלום & לאש, 2005), משום שהקשר המיטיב מתבטא לא רק ביחסי מטפל-מטופל אלא עם קבוצת משתתפים.

גם בטיפול קוגניטיבי התנהגותי יש לברית הטיפולית תרומה מרכזית בשינוי, המוערכת ב-23% עד 57% מההפחתה בתסמיני דיכאון (Gaston et al, 1998).

 

האם ניתן לבנות ולבסס את הברית הטיפולית בייעוץ פסיכולוגי בוידאו? 

 

ובכן, הנושא עדיין דורש בדיקה, אבל מחקר שפורסם לאחרונה בכת העת המדעי Frontiers in Psychiatry, מלמד כי ניתן ליצור ברית טיפולית חזקה בין המטפל למטופל, ואף לשמור עליה באופן מקוון. החוקרים בחנו את התבססות הברית הטיפולית בטיפול מרחוק בדיכאון וחרדה,שהועבר בגישת CBT. 

 

התוצאות מדגישות את החשיבות של תפקיד התמיכה הטיפולית ב-CBT אונליין.

עוד מלמד המחקר כי מטופלים מצאו את הברית הטיפולית מועילה ומגבירת מוטיבציה לשינוי במהלך תקופת ההתערבות.

 

מחקר מ-2024 מעיד כי ברית טיפולית חזקה יכולה להיווצר גם במסגרות לא מסורתיות כמו בית סוטריה או אשפוז וירטואלי, בדומה למחלקות פסיכיאטריות מסורתיות.

המחקר כלל 188 מטופלים בשלוש המסגרות לעיל, והוא מראה כי איכות הקשרים בין מטופל למטפל אינה פוחתת מחוץ לסביבות בית חולים קונבנציונליות.

מעניין לציין שמטפלים מרחוק דיווחו על קשר חזק מיידי עם מטופלים, שיוחס פוטנציאלית לאופי הבלתי-סטיגמטי של טיפול וירטואלי.

  

 

מהו החוזה הטיפולי (Setting)?

 

החוזה הטיפולי, שנקרא גם setting, הוא מרכיב הכרחי בכל טיפול פסיכולוגי ופסיכותרפיה - במבנה אישי, זוגי, או קבוצתי.  

 

החוזה מעניק למטופל הסבר מקיף ומפורט ביחס למערך הטיפולי. 

החוזה הטיפולי אינו מעוגן לרוב כמסמך כתוב והסכמת הצדדים לכלליו אינה בהכרח בעלת תוקף משפטי.

עם זאת, קיומו מעניק ביטחון, תיאום ציפיות, הוגנות ומחויבות, עבור שני הצדדים. 

 

 

מאפייני החוזה הטיפולי

• החוזה הטיפולי הוא הסכם עבודה שמגדיר את התנאים המינימליים הדרושים לשם ההתפתחות הרצויוה של התהליך הטיפולי.

• החוזה הטיפולי כולל את ההסכם בין המטפל למטופל ביחס לגבולות ולכללי המסגרת הטיפולית, ה- Setting

• החוזה הטיפולי אמור להיות רציונאלי, ולא כזה שמעמיד את נוחיות המטפל לפני המשימה הטיפולית, או כזה שמרצה את המטופל תוך הסבת נזק למשימה הטיפולית.

• החוזה הגון ומעוגן בכללי האתיקה המקצועיים על מנת שהמשימה הטיפולית תצלח. למשל, אם הטיפול הפסיכולוגי מתקיים כחלק ממחקר קליני מבוקר, אם המטפל נמצא בתהליך לימודים ו/או הכשרה, או שהוא מתמחה או במסלול פרקטיקום בלימודים מתקדמים. כל הנתונים הללו חייבים להיות גלויים. מצד המטופל, רצוי שיהיה גלוי לגבי טיפולים מקבילים בהם הוא משתתף, התייעצויות באשר לספקות לגבי הטיפול שמתקיימות עם אנשי מקצוע אחרים ועוד. 

• החוזה הטיפולי נערך בתחילת הטיפול - לרוב, לקראת סיום הפגישה הראשונה או השנייה. במקרים מסוימים מהוות הפגישות הראשונות תהליך הערכה, שמכונה בשפה המקצועית אינטייק, שאחריו יופנה המטופל למטפל הקבוע. 

• שמירה על סעיפי החוזה מאפשרת ארגון, ביטחון, ביסוס לברית הטיפולית (נדון בה בהמשך) ותחושת החזקה - שמירה על המסגרת והכללים של החוזה וה- setting מלווה את המטפל והמטופל לאורך כל הטיפול. 

• התייחסותו של המטפל כלפי ה-setting והתנהגותו ביחס אליו הם מרכיב מהותי בתהליך השינוי אצל המטופל.

• במהלך הטיפול ניתן לחזור לחוזה המקורי, להשלים אותו ולהתאים אותו לצרכים המשתנים של המטופל. לאורך הדרך, מטפלים צריכים להיזהר ממתן פרשנויות טיפוליות להתייחסויות של המטופל לכללי החוזה. היכן שעולה סוגיה עניינית לגבי התהליך הטיפולי, נדרש המטפל להתייחסות עניינית בלבד. 

• החוזה הטיפולי מאפשר למטופל להיות שותף אוטונומי בתהליך הטיפולי. הוא מקבל על עצמו את הכללים, יכול לנהל לגביהם משא ומתן כאדם בוגר (גם אם הטיפול מתאפיין ברגרסיה מכוונת) ויש באפשרותו לשנותם בתחילת התהליך או בהמשך הדרך. 

• החוזה מצמצם את חרדות המטופל במפגש הראשוני שלו עם המטפל.

• החוזה מאפשר לקבל הסכמה מדעת מצד המטופל לקבלת טיפול פסיכולוגי (עבורו או עבור אחד מילדיו).

• החוזה מאפשר קבלת מידע על מקצועו והכשרתו של המטפל.

• קבלת מידע על האוריינטציה התיאורטית של המטפל. למשל, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול משפחתי, טיפול דינמי וגישות טיפוליות אחרות. בטיפול דיאלקטי התנהגותי, למשל, כולל ההסכם הטיפולי שיחות אימון טלפוניות שמתקיימות בין המפגשים, בהן מוזמן המטופל להתקשר ולקבל הדרכה נקודתית על המיומנויות המתאימות והמלצות ליישום. 

• מידע על סוג הפעולה המקצועית שהמטפל מיישם בטיפול - כלומר, מה בפועל יקרה בחדר: טיפול באמצעות שיחה, טיפול במשחק, טיפול בחרדה, טיפול בחשיפה, היפנוזה, מיינדפולנס ועוד.

• הסבר ביחס להתאמת הטיפול הספציפי למצוקת המטופל, ולחלופות אפשריות לטיפול (טיפול דינמי מול CBT, טיפול תרופתי). למשל, לא כל מטפל, על אף היותו מקצועי ביותר,  יודע כיצד לטפל בדרכים היעילות ביותר בפגיעות מיניות. 

• התייחסות למשך הצפוי של הטיפול - קושי שעולה במיוחד בטיפולים פסיכודינמיים מסורתיים, בהם לא ברור מתי אמור להסתיים הטיפול. 

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

 

 

 

 

כתיבה:

 

אסתר מכלוף, MA,

פסיכולוגית בהתמחות חינוכית

 

איתן טמיר, MA,

ראש המכון

 

יחד עם מומחי מכון טמיר

 

 

עדכון אחרון: 

 

19 במרץ 2024  

 

 

 

 

מקורות:

 

 

יאלום ולאש, טיפול קבוצתי תאוריה ומעשה, הוצאת מאגנס וכנרת זב"מ (2006)

 

Ardito, R. B., & Rabellino, D. (2011). Therapeutic Alliance and Outcome of Psychotherapy: Historical Excursus, Measurements, and Prospects for Research. Frontiers in Psychology, 2, 270.

 

Bender DS (2005). The therapeutic alliance in the treatment of personality disorders. J Psychiatr Pract. 2005 Mar;11(2):73-87.

 

Chatoor, I. & Kurpnick, J. European Child & Adolescent Psychiatry (2001) 10(Suppl 1): S19

 

Friedlander, A., Sinai, D., Zilcha-Mano, S., Weiser, M., Caspi, A., Lichtenberg, P., Amitai, Z., & Tzur Bitan, D. (2024). Development of the Therapeutic Alliance in Alternative Settings to Psychiatric Hospitalization: An Open Comparative Study. Psychiatric Services. https://doi.org/10.1176/appi.ps.20230009

  

Louise Gaston, Larry Thompson, Dolores Gallagher, Louis-Georges Cournoyer & Robin Gagnon (1998) Alliance, Technique, and their Interactions in Predicting Outcome of Behavioral, Cognitive, and Brief Dynamic Therapy, Psychotherapy Research, 8:2, 190-209, DOI: 10.1080/10503309812331332307

 

Horvath AO, & Greenberg LS (1994). The working alliance: Theory, research, and practice. New York, NY: Wiley.

 

Masterson, James F. The Emerging Self: A Developmental Self & Object Relations Approach to the Treatment of the Closet Narcissistic Disorder of the Self, 1993

 

Nissen‐Lie, H. A., Havik, O. E., Høglend, P. A., Rønnestad, M. H., and Monsen, J. T. (2015) Patient and Therapist Perspectives on Alliance Development: Therapists' Practice Experiences as Predictors. Clin. Psychol. Psychother., 22: 317–327

 

Pierson H, Hayes SC. Using acceptance and commitment therapy to empower the therapeutic relationship. In: Gilbert P, Leahy R, editors. The therapeutic relationship in cognitive behavior therapy. London: Routledge; 2007. pp. 205–228.

 

Rogers C. R. (1951). Client-Centered Therapy. Boston: Houghton Mifflin

 

Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide (2000). Safran et al. 

 

Strupp H. H. (2001). Implications of the empirically supported treatment movement for psychoanalysis. Psychoanal. Dialogues 11, 605–619