מכון טמיר לפסיכותרפיה
הפרעת דיכאון קליני, או דיכאון מז׳ורי, הוא מההפרעות הנפשיות הנפוצות והמאתגרות ביותר.
דיכאון מתאפיין במצב רוח ירוד מתמשך, אובדן עניין והנאה, עייפות, הפרעות שינה ותיאבון, תחושות אשמה או חוסר ערך, ולעיתים מחשבות אובדניות.
טיפול בדיכאון כולל לרוב שילוב של תרופות נוגדות דיכאון ופסיכותרפיה.
מחקרים מראים שפסיכותרפיה (טיפול פסיכולוגי בשיחה) יעילה מאוד בהקלה על תסמיני דיכאון, הן כטיפול בלעדי והן בשילוב טיפול תרופתי. בעשור האחרון הצטבר גוף מחקר מרשים המאשש את יעילותן של שיטות טיפול פסיכולוגיות שונות לדיכאון. פסיכותרפיה מהווה רכיב חשוב בהתמודדות עם דיכאון, ועשויה לא רק להקל על הסימפטומים אלא גם להקנות כלים למניעת הישנות ההפרעה בעתיד.
הסקירה שאציג כאן מייחסת ל- 25 שיטות טיפול פסיכולוגיות יעילות לדיכאון בקרב מבוגרים, מן המוכחות ביותר ועד לגישות חדשניות פורצות דרך, זאת בהתבסס על ממצאי מחקרים עדכניים (בעיקר משנת 2015 ואילך).
אציג את המאפיינים של כל שיטה וראיות מפתח ליעילותה, תוך ציון מקורות אמפיריים לתמיכה. יש לזכור כי מרבית השיטות נמצאו בעלות יעילות דומה, ולכן שיקולי בחירת הטיפול תלויים במטופל, במטפל ובהעדפות אישיות.
סקירה של שיטות הטיפול בדיכאון:
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי - CBT
טיפול התנהגותי קוגניטיבי ( Cognitive Behavioral Therapy) נחשב ל״תקן הזהב״ בטיפול בדיכאון והינו הטיפול הנחקר ביותר בתחום. בגישה זו עובדים המטפל והמטופל במשותף לזהות דפוסי חשיבה שליליים ואמונות ליבה פסימיות, ולאתגר אותם באמצעות בחינה מציאותית וגיבוש פרשנות מאוזנת יותר.
כמו כן, מושם דגש על שינוי התנהגותי – למשל חזרה הדרגתית לפעילויות ותחביבים שבעבר הסבו הנאה. יעילות ה-CBT הוכחה במאות מחקרים ומטא-אנליזות רבות. למשל, מטא-אנליזה עדכנית של Cuijpers et al. (2021) שסקרה ניסויים מבוקרים רבים מצאה ש-CBT יעיל באופן מובהק בהפחתת תסמיני דיכאון בהשוואה להעדר טיפול.
למעשה, שיעורי ההיענות וההפוגה תחת CBT דומים לאלו של טיפול תרופתי נוגד-דיכאון, במיוחד בדיכאון קל-בינוני, והוא מומלץ כטיפול קו ראשון בהנחיות קליניות רבות. CBT גם הראה יעילות במניעת חזרה של דיכאון, הודות ללימוד כישורי התמודדות ארוכי טווח.
אחד מיתרונותיו הוא מבנהו הקצר והמובנה (מספר פגישות מוגדר), המכוון לתוצאות מדידות בזמן מוגדר. מסיבות אלו, CBT הוא לעיתים קרובות הבחירה הראשונה של מטופלים ומטפלים בהתמודדות עם דיכאון קליני.
טיפול בין-אישי - Interpersonal Psychotherapy
פסיכותרפיה בין-אישית, או IPT, הוא טיפול קצר מועד ומובנה הממוקד במערכות יחסים ובשינויים חברתיים בחיי המטופל. הוא פותח במקור עבור דיכאון קליני ומטרתו לשפר סימפטומים באמצעות פתרון בעיות בין-אישיות (למשל, קונפליקטים זוגיים, אבל ואובדן, שינויים בתפקידי חיים ובידוד חברתי).
מחקרים רבים מאשרים כי IPT יעיל בדומה ל-CBT. בסקירת מטא משנת 2011 נמצא ש-IPT מביא לשיפור משמעותי בדיכאון לעומת טיפול פלצבו ומשתווה ביעילותו לטיפולים פסיכולוגיים אחרים ולתרופות. גם ניתוחים עדכניים יותר תומכים בכך ש-IPT הוא אחת הגישות בעלות התוקף המחקרי החזק ביותר לדיכאון, עם שיעורי הפוגה גבוהים הן כטיפול יחיד והן בשילוב עם תרופות.
למשל, הנחיות איגוד הפסיכולוגים האמריקאי ממליצות על IPT כקו טיפולי ראשון לדיכאון, בדומה ל-CBT. יתרונו של IPT הוא במיקודו בקשרים ובתמיכה החברתית – גורמים שממלאים תפקיד מרכזי במצב הרוח. מטופלים רבים מדווחים שההתמקדות בשיפור תקשורת, פתרון סכסוכים וחיזוק רשת התמיכה מסייעת להם לצאת מהדיכאון ולשפר את תפקוד היומיום.
הפעלה התנהגותית (Behavioral Activation – BA)
אקטיבציה התנהגותית צמחה מתוך ה-CBT, אך בשנים האחרונות התגבשה כגישה בפני עצמה בפסיכותרפיה של דיכאון. בבסיסה עומדת ההנחה כי לדיכאון נלווית הימנעות מפעילויות ומשגרת החיים, המחריפה את מצב הרוח. לכן, במקום להתמקד ישירות במחשבות, BA מתמקדת בהגברת מעורבות המטופל בהתנהגויות מועילות ומספקות.
המטפל והמטופל מזהים יחד אילו פעילויות מעניקות משמעות, סיפוק או הנאה, ובונים תוכנית הדרגתית לחזרה אליהן, תוך ניטור השפעתן על מצב הרוח. מחקרים מעודכנים מראים שגישה זו אפקטיבית מאוד – לעיתים בפשטות ובעלות נמוכה יותר משיטות מורכבות. במחקר מבוקר רחב היקף בבריטניה (מחקר COBRA) נמצא שטיפול BA שניתן על-ידי מטפלים זוטרים לא נפל ביעילותו מ-CBT שניתן על-ידי פסיכותרפיסטים מומחים, והיה אף זול יותר. שנה לאחר הטיפול, שתי הקבוצות הראו שיעורי החלמה דומים.
מטא-אנליזות נוספות תומכות בממצאים אלו – למשל, סקירה של Ekers וחב׳ (2018) מצאה כי BA יעיל משמעותית לעומת רשימת המתנה, עם שיעורי הפוגה גבוהים אצל המטופלים. הפעלה התנהגותית קלה ללמידה וליישום, ומתאימה במיוחד כשנדרש טיפול ממוקד וקצר מועד.
היא מדגישה ביצוע פעולות קטנות ויומיומיות – כגון הליכה, יציאה מהבית, תחביבים – אשר לאורך זמן מצטברות לשיפור ניכר במצב הרוח ובתחושת המסוגלות. כיום BA נחשבת לרכיב מרכזי כמעט בכל טיפול בדיכאון, ולעיתים אף מוצעת כטיפול עצמאי במערכי טיפול ראשוני.
טיפול בפתרון בעיות (Problem-Solving Therapy – PST)
זוהי שיטת טיפול קוגניטיבית-התנהגותית קצרה ומעשית, המתמקדת בשיפור כישורי ההתמודדות של המטופל עם בעיות יומיומיות וגורמי לחץ. PST נועד לדיכאון קל עד בינוני, במיוחד כאשר סימפטומי הדיכאון נובעים ממצבים מעשיים (כגון קשיים בעבודה, עומס תפקידים, קונפליקטים משפחתיים).
במסגרת הטיפול, המטפל מדריך את המטופל לזהות באופן שיטתי בעיות מוחשיות המטרידות אותו, להציב מטרות לפתרונן, לסיעור מוחין של פתרונות אפשריים, לבחור בפתרון בר-ביצוע וליישמו בצעדים הדרגתיים. גישה מובנית זו מחזירה למטופל תחושת שליטה ומסוגלות ומפחיתה את חוויית ההצפה וחוסר האונים המזינות דיכאון.
ראיות מחקריות רבות תומכות ב-PST כטיפול יעיל בדיכאון, במיוחד במסגרת טיפול ראשוני. סקירה מקפת של Cuijpers et al. (2021) דיווחה שהמחקרים שבדקו PST הראו יתרון מובהק שלו על פני טיפול כרגיל או רשימת המתנה, ובמעקב ארוך טווח הייתה דווקא נטייה ל-PST להשיג תוצאות יציבות במיוחד. הסבר לכך הוא שתרגול פתרון בעיות מקנה למטופלים כלי התמודדות שימשיכו לשמש אותם גם לאחר סיום הטיפול.
במחקרים השוואתיים PST הראה יעילות דומה לטיפולים מובילים אחרים (CBT, IPT) בדיכאון קל-בינוני. בנוסף, הוא הותאם בהצלחה לפורמטים שונים – מפגשים פרטניים, טיפול קבוצתי, ואפילו סיוע עצמי מודרך. נגישותו ופשטותו הפכו אותו לרכיב מפתח במודלים של טיפול משולב בקהילה, כגון תכנית IMPACT לטיפול בדיכאון בקשישים, שם הודגם כי שילוב PST הביא לשיפור משמעותי במצבם של מטופלים רבים.
טיפול קוגניטיבי מבוסס-מיינדפולנס (Mindfulness-Based Cognitive Therapy – MBCT)
טיפול MBCT מודל טיפול חדשני יחסית שמשלב כלים של מדיטציית מיינדפולנס בתוך מסגרת CBT, ונועד בעיקר למניעת הישנות של דיכאון חוזר. השיטה פותחה על ידי Segal, Williams ו-Teasdale, לאחר שמחקרים מצאו כי מטופלים הנוטים לדיכאון חוזר ממשיכים לסבול מדפוסי חשיבה שליליים אוטומטיים גם בהפוגה.
התכנית נמשכת 8 שבועות בקבוצה, ובה המשתתפים לומדים טכניקות מיינדפולנס (קשיבות) – כגון מודעות לרגע-ההווה, התבוננות בתחושות ובמחשבות ללא שיפוט – בשילוב עם מיומנויות קוגניטיביות להתמודדות עם מחשבות שליליות כאשר הן עולות.
מחקרים קליניים רבים אישרו את יעילות ה-MBCT, במיוחד במניעת דיכאון חוזר: מטא-אנליזה של Kuyken et al. (2016) אשר כללה נתוני מטופלים פרטניים ממספר ניסויים מצאה כי MBCT הפחיתה משמעותית את שיעור ההישנות בהשוואה לטיפול הרגיל, בעיקר בקרב אלו עם היסטוריה של מספר אפיזודות. למעשה, בקרב בעלי דיכאון חוזר MBCT הפחיתה את הסיכון להישנות בהשוואה למעקב סטנדרטי.
יתרה מזו, מחקר מבוקר גדול (PREVENT, 2015) הראה ש-MBCT בשילוב הפחתת תרופות אנטי-דיכאוניות לא נופל ביעילותו מהמשך טיפול תרופתי מלא במניעת חזרה של דיכאון. בעקבות ממצאים אלו, גופי בריאות (כגון ה-NICE בבריטניה) הכניסו את MBCT כהמלצה רשמית למניעת הישנות בדיכאון חוזר.
מעבר למניעה, יש גם עדויות ש-MBCT מסייע לשיפור מצב הרוח גם באפיזודה פעילה של דיכאון, במיוחד כאשר קיימים סימפטומים של רומינציה (העלאת מחשבות טורדניות). שילוב מדיטציה בתהליך הטיפולי מציע למטופלים דרך אחרת להתייחס למחשבותיהם – כארועים חולפים בתודעה ולא כעובדות מוחלטות – ובכך מפחית את כוחן הפתוגני. רבים מהמשתתפים מדווחים שהמיומנויות שלמדו ב-MBCT משרתות אותם בהמשך חייהם בהתמודדות עם מצבי רוח משתנים וגורמי דחק.
טיפול בקבלה ובמחויבות (Acceptance and Commitment Therapy – ACT)
זו גישה המכונה "גל שלישי" של CBT, המדגישה קבלה של רגשות ומחשבות קשים, זיהוי ערכים אישיים וביצוע פעולות מחויבות בהתאם להם. ב-ACT המטופל לומד להפחית את ההזדהות עם מחשבות דיכאוניות (תהליך הנקרא "הפרדה קוגניטיבית"), לתרגל מיינדפולנס וקבלה כלפי מצבו הנפשי, ובמקביל להתחייב לצעדים מעשיים המקדמים את חייו בכיוון ערכיו (כגון חידוש קשרים חברתיים, עיסוק בעשייה משמעותית למרות הדיכאון).
מחקרים מהשנים האחרונות מראים ש-ACT אפקטיבי לטיפול בדיכאון, עם תוצאות דומות לטיפולים קוגניטיביים והתנהגותיים מסורתיים. מטא-אנליזה מקיפה של A-Tjak et al. (2015) שכללה ניסויים מבוקרים במגוון הפרעות מצאה כי ACT משפר באופן מובהק סימפטומים דיכאוניים בהשוואה לקבוצות ביקורת, ולא נמצא הבדל מובהק בינו לבין CBT מבחינת מידת השיפור.
פירוש הדבר ש-ACT יעיל לפחות כמו CBT בדיכאון (וכן בהפרעות חרדה, כאב כרוני וכד'), למרות שהוא משתמש בטכניקות ייחודיות של קבלה ומיינדפולנס במקום שינוי קוגניטיבי ישיר. מחקרי מעקב מצביעים שהשפעות ACT נשמרות לטווח ארוך, וייתכן שהדגש על חיי ערך תורם לשימור מוטיבציה ושיפור מתמשך.
למשל, Twohig et al. (2018) הראו כי בקרב מטופלי ACT שחוו שיפור, רובם המשיכו ליישם את עקרונות הגישה בחייהם שנתיים לאחר הטיפול, עם שיעורי הישנות נמוכים. ACT זוכה לתמיכה אמפירית גוברת, וכיום הוכנס כטיפול מומלץ לדיכאון קל-בינוני בהנחיות טיפול בכמה מדינות.
מטופלים רבים נמשכים לגישה זו שכן היא מציעה פרספקטיבה של "להרגיש טוב יותר באמצעות הפסקת המאבק ברגשות" – למידת קבלה ולא ניסיון נוקשה לשלוט בכל סימפטום. בגישה זו הדגש הוא על לחיות חיים משמעותיים למרות נוכחותו של כאב נפשי מסוים, ולא המתנה להיעלמות מוחלטת של הסימפטומים. פילוסופיה זו מהווה שינוי מרענן עבור חלק מהאנשים, ומחקרים מעידים שהיא אפקטיבית לפחות כמו גישות מסורתיות עבור רבים מהמטופלים.
טיפול פסיכודינמי קצר מועד (Short-Term Psychodynamic Psychotherapy)
לצד הזרמים הקוגניטיביים, גם הטיפול הפסיכודינמי התפתח והדגים יעילות בטיפול בדיכאון. בטיפול דינמי קצר מועד מתמקדים בקשר הטיפולי ובתכנים לא מודעים אפשריים התורמים לדיכאון – כגון דפוסי יחסים מוקדמים, קונפליקטים רגשיים מודחקים, כעס פנימי או אבל לא פתור.
גישה זו שמה דגש על יצירת תובנה לגבי שורשי הדיכאון בחוויות העבר ובהתפתחות האישיות, וכן על עיבוד רגשות קשים בתוך הקשר הבטוח של הטיפול. בעבר הוטל ספק אם טיפולים דינמיים, שבמקור אורכים שנים, יכולים להועיל במסגרת קצרה ומובנית בדומה לטיפולים התנהגותיים.
אולם מטא-אנליזות מהעשור האחרון תומכות בכך שפסיכותרפיה דינמית יעילה בהחלט לדיכאון. לדוגמה, מטא-אנליזה מעודכנת של Driessen et al. (2015) שאיגדה מחקרים רבים העלתה כי טיפול דינמי קצר מועד יעיל משמעותית לעומת היעדר טיפול בהפחתת תסמיני דיכאון. יתרה מזו, בניתוח תוצאות של מחקרים איכותיים, לא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין טיפול דינמי לבין טיפולים פעילים אחרים (כגון CBT) לאחר הטיפול ובמעקב.
במילים אחרות, מטופלים בדיכאון יכולים להפיק תועלת מטיפול פסיכודינמי ממוקד וקצר, בערך באותה מידה כמו מגישות מוכוונות סימפטום. סקירות נוספות (Steinert et al., 2014) תמכו בממצאים אלו. יש לציין שהמטא-אנליזה של Cuijpers וחב׳ (2021) מצאה כי בטיפולים דינמיים מסוימים ההבדל לעומת פלצבו לא תמיד הגיע למובהקות סטטיסטית – ייתכן בשל מיעוט מחקרים – אך בסך הכל המגמה חיובית.
כיום קיימות גרסאות מובנות של טיפול דינמי לדיכאון, כגון טיפול דינמי תמאטי קצר (STPP) וטיפול ממוקד העברה (TFP) מותאם לדיכאון, המדגישות מוקד ספציפי (כגון נושאי אובדן או ערך עצמי) במהלך מספר פגישות מוגבל. רבות מהגישות הללו מראות שיפור ניכר בסימפטומים ובתפקוד, לצד שביעות רצון גבוהה של המטופלים.
חלק מהמטופלים מעדיפים סגנון טיפולי זה, המאפשר דיון מעמיק יותר ברגשות, ביחסים ובמשמעות האישית של הדיכאון, ולא רק התמקדות בסימפטומים העכשוויים. נראה שגם בתוך פרק זמן מוגבל, הגישה הדינמית יכולה לעזור למטופלים לזהות דפוסים רגשיים ובין-אישיים שתורמים לדיכאון – ולבצע שינוי בהם, וכך להשיג הקלה.
פסיכותרפיה מקוונת ממוחשבת (Online Computerized Therapy)
בעשור האחרון חלה התפתחות מואצת של טיפולים פסיכולוגיים דרך האינטרנט ומחשבים. טיפולים מקוונים אלה מבוססים לרוב על עקרונות CBT ומועברים באמצעות אתרים או תוכנות אינטראקטיביות, לעיתים עם ליווי מינימלי של מטפל (למשל משוב במייל פעם בשבוע).
פסיכותרפיה אינטרנטית מאפשרת נגישות גבוהה לטיפול – המטופל יכול להתקדם בקצב ובזמן הנוחים לו, ומחקרים רבים הראו שהיא אפקטיבית במיוחד בדיכאון קל עד בינוני. סקירה שיטתית ומטא-אנליזה עדכנית של Etzelmueller ועמיתיו (2020) מצאה כי טיפול CBT מבוסס-אינטרנט, עם הנחיה מינימלית, הוביל לשיפור משמעותי בתסמיני דיכאון וחרדה בהשוואה לקבוצת ביקורת, עם אפקט בינוני-גבוה.
יתרה מזו, מחקר רשת (network meta-analysis) שפורסם ב-2019 ב-JAMA Psychiatry מצא כי טיפולי CBT בכל אמצעי המדיה – פרטני, קבוצתי, טלפוני או אינטרנטי – היו כולם יעילים במידה דומה נגד דיכאון, ללא הבדל סטטיסטי מובהק ביניהם (Cuijpers et al., 2019). ממצאים אלה מצביעים שהפורמט המקוון לא פוגע בתוצאות הטיפול, לפחות עבור חלק מהמטופלים.
למעשה, עבור רבים היתרונות (אנונימיות, היעדר צורך בנסיעות, אפשרות לחזור על התכנים) מקלים על ההתמדה בטיפול. ואכן, במחקרים מסוימים דווח ששיעורי ההשלמה של תוכניות CBT אינטרנטיות גבוהים יחסית. דוגמה בולטת היא תוכנית "MoodGYM" האוסטרלית, שהוערכה במחקרים מבוקרים והראתה הפחתה מובהקת ברמת הדיכאון בקרב משתמשים לעומת לא-משתמשים.
טיפולים מקוונים משתלבים היטב גם כ״שלב ראשון״ בטיפול מדורג – למשל, מתן התערבות אינטרנטית למטופלים עם דיכאון קל, והפניה לטיפול פנים-אל-פנים רק אם המצב לא משתפר. באופן זה ניתן להציע סיוע מיידי וזול לקהל רחב.
כמובן, טיפול מקוון אינו מתאים לכל אחד – הוא דורש מוטיבציה ללמידה עצמית, אוריינות דיגיטלית מסוימת, וללא תמיכת מטפל פנים אל פנים. עם זאת, עבור אוכלוסיות מסוימות (צעירים, אנשים עסוקים, אזורים ללא נגישות למטפלים) – זוהי חלופה מצוינת. המסקנה מהעדויות היא שטיפולים אינטרנטיים יכולים להוות כלי יעיל בארגז הכלים הטיפולי בדיכאון, כחלק מחזית הטכנולוגיה בבריאות הנפש.
פעילות גופנית כטיפול בדיכאון
התערבויות המבוססות על פעילות גופנית סדירה הוכחו כיעילות בהפחתת תסמיני דיכאון, ומשולבות כיום בהנחיות הטיפול כדגש טיפולי חשוב. מספר רב של מחקרים ומטא-אנליזות מצביעים על כך שפעילות אירובית (כגון הליכה נמרצת, ריצה, רכיבה) ותרגילי כוח תורמים לשיפור ניכר במצב הרוח ובסימפטומים.
ההשפעה מיוחסת הן לשינויים ביוכימיים (שחרור אנדורפינים, הפחתת הורמוני סטרס) והן לשיפור בתחושת המסוגלות ובקשר החברתי (כאשר מתאמנים בקבוצה). מטא-אנליזה עדכנית של Schuch et al. (2016), אשר תיקנה להטיית פרסום, דיווחה על אפקט משמעותי לטובת אימון גופני בהשוואה לאי-טיפול – פעילות גופנית הניבה שיפור ניכר בתסמיני דיכאון.
אמנם אומדן זה כנראה מנופח מעט (הסוקרים ציינו שבעבר מטא-אנליזות אחרות מצאו אפקט מתון יותר), אך מוסכם כי התועלת מובהקת. לדוגמה, סקירה רחבה ב-2023 (Morres et al., 2023) ב-BMJ מצאה שפעילות כמו הליכה, יוגה ואימוני כוח יעילות יותר בהפחתת דיכאון בהשוואה לפעילויות מתונות או להעדר פעילות.
ישנם אף מחקרים המשווים פעילות גופנית ישירות לתרופות נוגדות דיכאון, ומוצאים לעיתים תוצאות דומות – למשל, מחקר SMILE (Blumenthal et al., 2007) מצא שלאחר מספר חודשי טיפול, קבוצת מתעמלים הראתה שיעור החלמה דומה לקבוצת תרופות.
היתרון הגדול הוא שבנוסף לשיפור במצב הרוח, פעילות גופנית משפרת את הבריאות הכללית, משינה טוב יותר ועד תפקוד קוגניטיבי. מטופלים רבים מדווחים שהתחלת פעילות – אפילו מתונה כמו הליכה מספר פעמים בשבוע – תרמה רבות ליציאתם מהדיכאון.
כיום רופאי משפחה ופסיכיאטרים ממליצים כמעט תמיד לשלב פעילות גופנית כחלק מתכנית הטיפול בדיכאון, לעיתים בליווי פיזיולוג או מאמן. כמובן, בדיכאון כבד ייתכן קושי רב להניע את המטופל להתחיל לזוז – ולכן נדרשת מוטיבציה ותמיכה מיוחדת – אך אפילו צעדים קטנים (ממש ללכת כמה דקות ביום) עשויים לבנות כדור שלג חיובי.
מסר חשוב הוא שפעילות גופנית אינה רק "עצה כללית לבריאות" אלא התערבות טיפולית לכל דבר בדיכאון, עם בסיס מדעי מבוסס היטב.
טיפול זוגי התנהגותי לדיכאון (Behavioral Couples Therapy for Depression)
כאשר אדם הסובל מדיכאון נמצא במערכת זוגית, לעיתים הטיפול היעיל ביותר יהיה לערב את בן/בת הזוג בתהליך. טיפול זוגי לדיכאון מתמקד הן בשיפור הסימפטומים של המטופל המדוכא והן בדינמיקה הזוגית התורמת למצוקה. המטפל עובד עם שני בני הזוג לשפר תקשורת, לפתור קונפליקטים, להגביר תמיכה רגשית הדדית ולשנות דפוסים בינאישיים בלתי מסתגלים.
ההיגיון הוא שיחסים קרובים מושפעים מאוד מדיכאון – ולעיתים קרובות גם משמרים אותו (למשל דרך ביקורת, ריחוק או תלות). באמצעות חיזוק הקשר ושיתוף בן הזוג בהתמודדות, המטופל זוכה ברשת תמיכה איתנה ושוחקת פחות, מה שמזרז את ההחלמה.
מחקרי יעילות של טיפול זוגי מלמדים שגישה זו יעילה לפחות כמו טיפול פרטני לדיכאון, במיוחד כאשר קיימים גם קשיים זוגיים. מטא-אנליזה קלאסית של Barbato & D'Avanzo (2008) מצאה שלאחר הטיפול לא היה הבדל משמעותי ברמות הדיכאון בין מטופלים שקיבלו טיפול זוגי לבין אלו שקיבלו טיפול פרטני – כלומר, שני הסוגים הביאו לשיפור דומה. עם זאת, הטיפול הזוגי הצטיין בהפחתת המצוקה הזוגית ושיפור שביעות הרצון ביחסים.
ממצאים עדכניים יותר מאוששים תמונה זו: סקירת Cochrane משנת 2019 דיווחה כי טיפול זוגי מוביל לשיעורי שיפור דומים לטיפול קוגניטיבי, אך משפר משמעותית את איכות הקשר הזוגי (Mead et al., 2019). לכן, ההמלצה היא לשקול טיפול זוגי כאשר הדיכאון קשור במתח ביחסים, או כשהמטופל נשוי/חי בזוגיות והמטרה היא לגייס את בן הזוג כתומך.
בטיפול, בני הזוג לומדים לזהות כיצד הדיכאון משפיע על האינטראקציות שלהם – למשל, בן הזוג הבריא עשוי לחוש דחוי מהתכנסות המטופל בתוך עצמו, או לחלופין לפתח "טיפוח יתר" שמגביר תלות. על ידי פתיחת ערוץ תקשורת על החוויה של שני הצדדים, והדרכה במיומנויות כמו פתרון בעיות יחד, הבעה רגשית ותמיכה, הטיפול מחזק את הברית הזוגית בהתמודדות מול הדיכאון.
יש גם מודלים התנהגותיים-רגשיים (כגון EFT זוגי) המטפלים ברגשות בסיסיים (פגיעה, דחייה) ביחסים אשר עשויים להזין את הדיכאון. בסופו של דבר, כאשר הזוג "נלחם יחד" בדיכאון במקום להתרחק בגללו, הסיכוי לשיפור גדל. ואמנם, טיפול זוגי נמצא יעיל במיוחד במקרים בהם מתלווה לדיכאון גם מצוקה זוגית משמעותית – מצב שבו גישה פרטנית בלבד עלולה להחמיץ חלק חשוב מהתמונה.
טיפול דיאלקטי-התנהגותי בפתיחות רדיקלית (Radically Open Dialectical Behavior Therapy – RO-DBT)
טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT) פותח במקור עבור הפרעת אישיות גבולית, אולם בשנים האחרונות התרחב גם לטיפול בדיכאון קשה וכרוני, במיוחד כאשר הוא מלווה בתכונות של שליטה-יתר רגשית.
גרסה חדשנית של הגישה – RO-DBT, שפותחה על ידי תומס לינץ׳, הותאמה עבור מטופלים הנוטים לדיכאון עמיד המתבטא בדפוס אישיותי של שליטת יתר (Overcontrolled): פרפקציוניזם, נוקשות, קושי לבטא רגשות וצורך גבוה בשליטה.
RO-DBT שמה דגש על הגברת פתיחות, גמישות חברתית והבעה רגשית. במהלך הטיפול (שנערך לרוב בקבוצה, לצד מפגשים פרטניים), המטופלים לומדים מיומנויות של אותנטיות רגשית, ספונטניות, חיבור לאחרים ובניית אמון – כהשלמה למיומנויות ויסות רגשי הקלאסיות של DBT.
מחקר רב-מרכזי מבוקר (RefraMED) שבוצע באנגליה בחן את היעילות של RO-DBT בקרב מטופלים עם דיכאון עמיד. תוצאות הביניים הראו כי לאחר מספר חודשי טיפול, קבוצת ה-RO-DBT הראתה שיפור מהיר ומשמעותי יותר בתסמיני הדיכאון בהשוואה לקבוצת הטיפול הרגיל. עם זאת, בהערכת המצב חודשים רבים לאחר ההקצאה – מועד שהיה היעד הראשי של המחקר – הפער בין הקבוצות כבר לא היה מובהק סטטיסטית. כלומר, נראה ש-RO-DBT זירזה את השיפור, אך בטווח הארוך, שתי הקבוצות הציגו שיפור דומה.
למרות זאת, הממצאים יפים, שכן שיעור משמעותי יותר מהמטופלים ב-RO-DBT הגיעו להפוגה מהירה. בנוסף, תועדו שיפורים בתחומים בינאישיים ובאיכות החיים שייחודיים לטיפול זה.
יש צורך במחקרים נוספים, אך RO-DBT מסתמנת כהבטחה עבור אותם מקרים "קשים לטיפול" – דיכאון כרוני שלא השתפר בשלמות עם טיפולים קונבנציונליים. גם DBT הקלאסי (של Linehan) יושם במחקרים קטנים יותר לדיכאון מז׳ורי – למשל בקרב מבוגרים עם דיכאון וסיכון אובדני גבוה – והראה הפחתה בסימני הדיכאון ושיעור ניסיונות אובדניים (Linehan et al., 2015).
סך העדויות מצביע כי גישות דיאלקטיות, המדגישות מיומנויות קבלה וויסות רגשי, יכולות להועיל גם לסובלים מדיכאון, בייחוד כשזה מלווה בדפוסי אישיות מסוימים (מוחצנות נמוכה, שליטה עצמית גבוהה מדי). הטיפול ארוך יחסית (כשנה) ודורש השקעת מטופל, אך למקרים מתאימים הוא מספק ארגז כלים ייחודי שיכול לחולל שינוי משמעותי.
טיפול "סקירת חיים" והיזכרות מונחית (Life Review Therapy)
שיטה זו מיועדת בעיקר לטיפול בדיכאון בקרב מבוגרים וקשישים, ומבוססת על העלאת זכרונות ועריכת "חשבון נפש" חיובי של מהלך החיים. תחת הדרכה טיפולית, המטופל נזכר בתחנות חיים משמעותיות – גם חיוביות וגם שליליות – ומעבד את הרגשות הכרוכים בהן, תוך הפקת תחושת משמעות, גאווה והשגה.
הרציונל הוא שאצל מבוגרים מבוגרים, דיכאון לעיתים קשור בהרגשת חרטה, כישלון או חוסר משמעות כשמסתכלים לאחור. על ידי סקירת החיים במסגרת תומכת, ניתן "לשכתב" את הנרטיב האישי באופן מאוזן ומקבל יותר.
מטא-אנליזות מצאו כי התערבויות של סקירת חיים יעילות משמעותית בהפחתת דיכאון בגיל המבוגר. לדוגמה, מטא-אנליזה של Lan וחב׳ (2017) שכללה מחקרים עם מאות משתתפים דיווחה כי טיפולי סקירת חיים הביאו להפחתה מתונה-גבוהה בתסמיני הדיכאון לעומת קבוצות ביקורת. בנוסף, הודגמו שיפורים ברווחה נפשית, סיפוק מהחיים וירידה בתחושות חוסר תקווה.
סקירה אינטגרטיבית אחרת (Pinquart & Forstmeier, 2012) מצאה שגישות אלו היו אפקטיביות במיוחד בקרב קשישים בקהילה ובבתי אבות, לעיתים אף יותר מפסיכותרפיה סטנדרטית.
במהלך הטיפול, המטפל מנחה את המטופל להתמקד בכל מפגש בתקופת חיים אחרת (ילדות, נעורים, בגרות וכו'), לשחזר אירועים משמעותיים ולתאר את רגשותיו אז וכיום. תשומת לב ניתנת הן להצלחות והישגים (כדי לחזק גאווה וסיפוק) והן לקשיים וכאב (כדי לעבד אבל או חרטה). לעיתים המטפל מסייע למטופל למצוא פרשנות חדשה ומקבלת יותר לחוויות עבר – למשל לראות כישלון מסוים כהזדמנות ללמידה או להכיר בכך שעשה כמיטב יכולתו בנסיבות שהיו.
תהליך זה נמצא כמוריד את רמות הדיכאון, כנראה על ידי הגברת הערך העצמי, פתרון קונפליקטים לא סגורים מהעבר והפחתת הרומינציה על "טעויות" חיים. טיפולי סקירת חיים יכולים להינתן בפורמט פרטני או קבוצתי, ואף נערכו בהצלחה סדנאות עם אלבומי תמונות וחפצים אישיים ככלים לעידוד זכרונות.
לאור הביסוס האמפירי ההולך וגדל, גישה זו הפכה לחלק מרכזי מארגז הכלים בטיפול בדיכאון בגיל השלישי, והיא ממחישה את הכוח הטמון בהיזכרות ועיבוד העבר ליצירת שינוי בהווה.
טיפול ממוקד חמלה (Compassion-Focused Therapy – CFT)
גישה טיפולית מתקדמת שפותחה על ידי הפסיכולוג פול גילברט, במקור עבור מטופלים עם רגשות עמוקים של בושה וביקורת עצמית – תכופות אלמנטים חזקים בדיכאון קשה.
CFT משלבת טכניקות קוגניטיביות, התנהגותיות ומדיטטיביות שמטרתן לטפח אצל המטופל עמדה של חמלה – הן כלפי עצמו והן כלפי אחרים – ובכך להפחית את רמת הביקורת העצמית, האשמה והבושה המזינות דיכאון.
במסגרת הטיפול, המטופל לומד על "מערכות הוויסות הרגשי" במוח (המערכת המאיימת, המניעה, והמערכת המרגיעה) וכיצד אצלו מערכת האיום והביקורת העצמית דומיננטית מדי.
דרך תרגילים שונים – כגון דמיון מודרך של "דמות חומלת", כתיבת מכתב חומל לעצמי, וטכניקות של נשימה והרפיה – הוא מפתח בהדרגה קול פנימי אמפתי וסלחני יותר.
מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך ש-CFT אכן מצליחה להפחית ביקורת עצמית ולשפר מצב רוח. בסקירה שיטתית עם מטא-אנליזה עדכנית, Craig et al. (2020) סיכמו שמחקרים קליניים מראים הפחתה משמעותית של תסמיני דיכאון וחרדה תחת CFT, וכי הטיפול מתקבל היטב על ידי המטופלים.
למשל, מטא-אנליזה של Kirby et al. (2017) שבחנה למעלה מ-20 מחקרים מצאה שגישות המכוונות להגברת חמלה (כולל CFT) הניבו שיפור מובהק ברווחה הנפשית ובתסמיני דיכאון בהשוואה לקבוצות ביקורת.
מחקרי תוצאה על CFT בדיכאון מצביעים לעיתים על שיפורים דרמטיים:
במחקר של Graser et al. (2016) על שילוב CFT ומיינדפולנס בקרב אנשים עם דיכאון כרוני, מעל 70% מהמשתתפים הגיבו בירידה ניכרת בסימפטומים עד סוף הטיפול. מנגנון הפעולה המרכזי הוא הירידה בביקורת העצמית: ידוע שבדיכאון רבים "מכים את עצמם עם שוט" על כל כישלון קטן, ותחושת הערך העצמי על הקרקע. CFT מלמד להתייחס לעצמך באותה אמפתיה שהיית מפגין כלפי חבר אהוב הסובל – שינוי המשנה את האקלים הרגשי הפנימי. מטופלים מתארים שגישה זו עוזרת להם "להיות בצד של עצמם" במקום נגד עצמם, וכך להתמודד טוב יותר עם רגשות קשים. CFT עדיין נחשבת גישה חדשה יחסית, אך המחקר תומך ביעילותה במגוון אוכלוסיות, במיוחד אצל מי שרמת הבושה והדימוי העצמי השלילי גבוהה (תופעה נפוצה בדיכאון קליני חמור). זו דוגמה לאיך ההבנה התיאורטית של רגש החמלה ככלי ויסות רגשי מתורגמת להתערבות פרקטית שמסייעת למטופלים להשתחרר ממעגל הביקורת העצמית המדכאת.
התערבויות פסיכולוגיה חיובית (Positive Psychology Interventions – PPI)
פסיכולוגיה חיובית מתמקדת בטיפוח רגשות חיוביים, סגולות אישיות ומקורות משמעות, בניגוד למיקוד המסורתי בפתולוגיה וסימפטומים. בעשור האחרון פותחו תרגילים מובנים לקידום אושר ורווחה, כגון כתיבת "שלושה דברים טובים" שקרו כל יום, תרגול הכרת תודה, ביצוע מעשי נדיבות, זיהוי חוזקות אישיות והגברת שימוש בהן, וכן פיתוח חזון אופטימי לעתיד.
התרגילים הללו יושמו גם בקרב אנשים עם דיכאון, לעיתים כטיפול בפני עצמו או כתוספת לטיפול קיים. הרציונל הוא שדיכאון מתבטא לא רק בעודף רגשות שליליים אלא גם בחסר עמוק של רגשות חיוביים – חוסר שמחה, עניין ותקווה – ושהגברת הרגשות החיוביים עשויה "לדחוק" את השליליים.
ממצאי המחקר מראים תמונה מעורבת אך מעודדת: התערבויות של פסיכולוגיה חיובית יכולות להפחית תסמיני דיכאון במידה מתונה, אם כי האפקט לרוב צנוע יותר מטיפולים מבוססי-בעיה כמו CBT. מטא-אנליזה של Chakhssi et al. (2018), שבחנה מחקרים קליניים של PPI בקרב מטופלים עם הפרעות נפשיות או רפואיות, מצאה שיפור קטן אך מובהק בדיכאון וברווחה בעקבות התרגילים. עם זאת, כאשר נכללו רק המחקרים האיכותיים ביותר, ההשפעה על סימפטומי דיכאון הפכה בלתי מובהקת – כלומר ייתכן שחלק מהעדויות הראשוניות היו אופטימיות מדי.
מאידך, סקירה שיטתית מאוחרת יותר (Hendriks et al., 2020) דיווחה על אפקט משמעותי יותר להתערבויות חיוביות על דיכאון, במיוחד כשהן מותאמות אישית ומלוות בהדרכה. בנוסף, מחקרי השוואה בין PPI לטיפולים פעילים אחרים הראו לעיתים קרובות תוצאות דומות. למשל, סקירה מ-2022 (Carr et al.) מצאה שתרגילי פסיכולוגיה חיובית הביאו לשיפור ברמת הדיכאון בדומה לטיפולים סטנדרטיים, ולא נמצאו הבדלים מובהקים ביניהם. משמעות הדבר היא ש-PPI יכולות לשמש כחלופה טיפולית לאנשים המעדיפים גישה חיובית ומעצימה יותר.
דוגמאות לפרוטוקולים כוללים את "טיפול פסיכולוגיה חיובית" (PPT) של Seligman, שכולל מפגשים המתמקדים בנושאים כמו הכרת תודה, סליחה, אופטימיות ועוד, אשר במחקרים מבוקרים הניבו ירידה בתסמיני דיכאון והגברת אושר (Seligman et al., 2006).
חשוב לציין שהתערבויות אלה אינן מתעלמות מהשלילי – מטופלים עדיין מוזמנים לשתף בקשיים – אך המוקד הוא על בניית משאבי נפש חיוביים. יש מטופלים שמתחברים מאוד לגישה זו, במיוחד אם חוו את הטיפולים הרגילים כ"מתמקדים רק במה שרע בי". לפי הדיווחים, שילוב PPI במסגרת טיפולית מבוקר יכול להגביר מוטיבציה ותחושת תקווה, ובכך לתמוך בהחלמה מדיכאון.
כתחום מתהווה, הפסיכותרפיה החיובית ממשיכה לצבור ראיות, והכיוון הוא לשלב אלמנטים חיוביים בתוך טיפולים קיימים (למשל, להקדיש חלק מהמפגשים להתמקדות בחוזקות המטופל).
ביבליותרפיה עם עזרה עצמית מונחית (Bibliotherapy and Guided Self-Help)
דרך נגישה וחסכונית לסייע לאנשים עם דיכאון היא באמצעות עזרה עצמית מובנית – למשל, ספרי עבודה, חוברות או תוכנות שמעבירים את עקרונות הטיפול ללא מפגשים טיפוליים מלאים. "ביבליותרפיה" היא השימוש בספרי עזרה-עצמית המבוססים על שיטות מוכחות (בדרך כלל CBT), אשר המטופל קורא ומבצע את התרגילים המופיעים בהם באופן עצמאי. לעיתים ניתן ליווי מינימלי – שיחת טלפון קצרה או פגישה אחת לכוון את המטופל. מחקרים רבים בדקו פורמט זה, במיוחד במסגרת רפואה ראשונית, ומצאו כי הוא מוביל לשיפור במדדי דיכאון בהשוואה להעדר טיפול. מטא-אנליזות מסוימות מצאו שיפור בינוני לטובת עזרה-עצמית מונחית לעומת רשימת המתנה (Cuijpers et al., 2017).
למשל, בסקירה של Den Boer ועמיתיו (2017) נמצא שמטופלים רבים בביבליותרפיה הראו הפחתה משמעותית בעוצמת הדיכאון, לעומת אחוז נמוך יותר בקבוצות ביקורת – פער מרשים המעיד על האפקטיביות של גישה זו. Holling et al. (2022) דיווחו כי בתמלול נתונים ממחקרים רבים עם אלפי משתתפים, תוכניות CBT מקוונות עם הנחיה מינימלית השיגו יתרון מובהק בינוני-גבוה על פני ביקורת – מה שמייצג גם את ביבליותרפיה המקוונת.
הביבליותרפיה מאפשרת מתן טיפול מהיר וזמין לאנשים רבים: רופאי משפחה יכולים "לרשום" ספרי עזרה עצמית, וקופות חולים מפיצות חוברות או קורסי רשת. כמובן, עזרה עצמית אינה מתאימה לכל אחד – היא דורשת משמעת עצמית, מוטיבציה ויכולת הבנה מספקת של החומר הכתוב. אחוזי הנשירה עלולים להיות גבוהים אם אין כל תמיכה. לכן, נוהגים כיום לכלול "הנחיה" – למשל שיחת טלפון שבועית של מספר דקות לעידוד ולמענה לשאלות – מה שמשפר משמעותית את היעילות וההתמדה.
יתרון חשוב של פורמט זה הוא העצמת המטופל: רבים מדווחים שהיכולת שלהם לעזור לעצמם בעזרת הספר מקנה להם תחושת שליטה ומסוגלות. לאחר סיום ספר, המטופל יכול להמשיך ולחזור לתכנים בעתיד בעת הצורך. בשנים האחרונות, עם המעבר לדיגיטל, ביבליותרפיה קלאסית (ספרים) התרחבה גם לאפליקציות ואתרי אינטרנט לתרגול עצמי (ראו בסעיף הבא).
בשורה התחתונה, עזרה עצמית מודרכת היא כלי טיפול מבוסס-ראיות שיכול להוות אופציה ראשונית בדיכאון קל, או גשר עבור ממתינים לטיפול. היא מייצגת מגמה חשובה של "טיפול בכלים קלים" המאפשרת למערכת הבריאות לתת מענה לרבים יותר.
אפליקציות דיגיטלית (Mobile Apps & Digital Tools)
בעידן הסמארטפון, פותחו מאות אפליקציות מובייל שמטרתן לסייע בהתמודדות עם דיכאון – מחוללי מעקב מצב רוח, מדריכי מדיטציה, ועד אפליקציות CBT אינטראקטיביות. חלקן נבדקו במחקרים מבוקרים, והראיות אמנם ראשוניות אך מעודדות. מטא-אנליזה חלוצית שפורסמה ב-2017 בכתב העת World Psychiatry על ידי Firth וחב׳ (2017) בחנה מספר ניסויים אקראיים מבוקרים של אפליקציות להתערבות בדיכאון. הממצאים הראו כי שימוש באפליקציות הוביל להפחתה מובהקת בסימפטומי דיכאון בהשוואה לקבוצות ביקורת – גודל אפקט קטן-בינוני.
בהשוואה לביקורת "לא פעילה" (רשימת המתנה), האפקט היה חזק יותר (בינוני), בעוד שבהשוואה לביקורת פעילה (למשל אפליקציית שליטה כללית) האפקט היה קטן יותר אך עדיין מובהק. האפליקציות היעילות ביותר היו אלו שהתמקדו בטיפול נפשי (כגון מבוססות CBT או מיינדפולנס) ולא רק במשחקי מוח כלליים. מחקרים מאוחרים יותר, כולל מטא-אנליזה גדולה משנת 2022 (Vai et al.), אישרו שאפליקציות לבריאות הנפש יכולות לשפר דיכאון, אם כי ציינו כי מעורבות המשתמש באפליקציה יורדת עם הזמן – אתגר ידוע בתחום.
למרות מגבלות, אין ספק שהפוטנציאל גדול: אפליקציות זמינות 24/7 בכיסו של המשתמש, יכולות לספק מעקב יומי (למשל, דיווח עצמי ושיקופים אוטומטיים של מצב הרוח), תזכורות לביצוע פעילויות, תרגילי הרפיה ואף תקשורת עם מטפל דרך צ'אט. חלק מהאפליקציות אף משלבות אלגוריתמים של בינה מלאכותית לצורך התאמת התכנים למצב המשתנה של המשתמש. כך נוצרת חוויית טיפול מותאמת אישית באופן שלא היה אפשרי בעבר.
ראוי לציון שהטמעת האפליקציות כאמצעי טיפול עדיין נמצאת בשלבים ראשוניים במרפאות – נדרשת רגולציה ואבטחת מידע, וכן הבטחה של איכות התוכן. עם זאת, כבר כעת ישנן אפליקציות מבוססות-ראיות כגון "MoodCoach" (של צבא ארה"ב) או "Woebot" – צ׳טבוט CBT שמחקרים הראו ירידה במדדי דיכאון אצל משתמשיו בהשוואה לביקורת.
יתרון משמעותי של אפליקציות הוא שהן יכולות לספק התערבות תומכת לטיפול המסורתי: למשל, מטופל יכול בין הפגישות להיעזר באפליקציה כדי לעקוב אחר משימותיו או לתרגל טכניקות שלמד. העתיד צופן שילוב עמוק יותר של בריאות דיגיטלית בשירותים הפסיכולוגיים – ומחקרים כבר כעת מראים שהתמיכה הנוספת דרך הסמארטפון מזרזת לעיתים את השיפור ומסייעת בשמירה עליו (Firth et al., 2017).
יש כמובן לזכור שאפליקציה לא תחליף קשר אנושי כשנדרש טיפול אינטנסיבי, אך היא יכולה להוות נדבך חשוב בטיפול מרחוק (למשל בתקופות של סגרי מגיפה) או כהשלמה בין מפגשים. המגמה ברורה: עולם הסיוע הנפשי עובר טרנספורמציה דיגיטלית, והמחקרים צועדים יד ביד כדי לוודא שגם בדרכים החדשות האלו אכן מושג מזור אמיתי לדיכאון.
טיפול תמיכתי עם פסיכו-חינוך (Supportive Counseling & Psychoeducation)
לצד הטיפולים המובנים, קיימת גם הגישה הוותיקה של ייעוץ תומך – שיחות לא-מכוונות שבהן המטפל מספק אמפתיה, עידוד והבנה, מבלי ללמד טכניקות ספציפיות. טיפול תמיכתי לעיתים קרובות כולל גם פסיכו-הדרכה – הסבר למטופל ולמשפחתו על מהות הדיכאון, גורמיו, והדרכים להתמודד עמו (כגון שמירה על היגיינת שינה, הימנעות מאלכוהול, חשיבות פעילות וכיו"ב).
גישה זו משמשת לא פעם כטיפול "קו ראשון" במערכות עמוסות, או כטיפול ביקורת במחקרים. באופן מעניין, מחקרים הראו שגם לטיפול תמיכתי שאינו מכוון-סימפטומים יש אפקט טיפולי – עצם קיומו של מרחב מכיל ותומך מקל על מצוקת המטופל. עם זאת, בהשוואות ישירות, טיפול תמיכתי נוטה להיות פחות יעיל מטיפולים מובנים.
בניתוח-על של Cuijpers et al. (2012) נמצא שטיפול תמיכתי הביא לשיפור מסוים בדיכאון לעומת רשימת המתנה, אך היה בעל אפקט קטן יותר לעומת CBT או טיפולים ממוקדים אחרים. האנליזה הרחבה יותר של 2021 אשר נסקרה לעיל מצאה באופן עקבי כי טיפול תמיכתי היה הפחות יעיל מכל סוגי הפסיכותרפיה שנבדקו, ולעיתים לא הבדיל מפלצבו תרופתי.
בפרט, נמצא שטיפול תמיכתי נחות משמעותית בהשוואה לכל הטיפולים האחרים (CBT, IPT, BA, PST וכו'). נתון זה לא מפתיע, כי טיפול תמיכתי משמש לעיתים כטיפול ביקורת בניסויים – כלומר, הוא מגלם את אפקט הקשר ללא ההתערבויות הפעילות. ואכן, נראה שעיקר תרומתו היא בהענקת קשר טיפולי טוב, הסרת הסטיגמה ומתן תקווה, אך ללא כלים מיוחדים ייתכן שהשיפור מוגבל.
עם זאת, במקרים קלים או בשלב אקוטי מאוד, למפגשים תמיכתיים יש ערך – הם יכולים לייצב את המצב, לגייס את המטופל לטיפול ולשמש בסיס להמשך עמוק יותר. כמו כן, שילוב פסיכו-חינוך (הסבר על הדיכאון, הנרמול התופעה ומתן מידע על אפשרויות טיפול עצמי) מביא לתועלת ניכרת.
מחקרים מראים שפסיכו-הדרכה למשפחות של מטופלים מפחיתה את הסטיגמה ומשפרת את התמיכה שהמטופל מקבל, מה שמקדם החלמה. יתר על כן, כאשר מטופל אינו מעוניין או מסוגל לעבור טיפול מובנה (למשל, בשל מצב רפואי או קוגניטיבי), טיפול תמיכתי הוא עדיף מאשר לא להציע דבר.
לאור ממצאים שגישות אחרות יעילות יותר, ממליצים לעיתים להשתמש בטיפול תמיכתי כשלב קצר טווח ואז לשלב טכניקות ממוקדות יותר. בשורה התחתונה, ליחס תומך ומכיל יש כוח מרפא – אך כאשר הוא מועצם על ידי אסטרטגיות טיפוליות מוכוונות, הכוח הזה מתממש במלואו.
טיפול הסתגלות לבעיות (Problem Adaptation Therapy – PATH)
זהו מודל ייחודי שפותח במיוחד עבור קשישים הסובלים מדיכאון יחד עם ירידה קוגניטיבית קלה (Mild Cognitive Impairment) או דמנציה קלה. אוכלוסייה זו מאתגרת לטיפול, שכן הגישות הרגילות (כגון CBT) דורשות זיכרון וריכוז, ואילו תרופות לעיתים פחות נסבלות. ד"ר דמיטריס קיוסס ועמיתיו בניו-יורק פיתחו את PATH כטיפול ביתי המותאם ליכולות של מטופלים עם פגיעה קוגניטיבית.
הטיפול שם דגש על פתרון בעיות בסביבה היומיומית של המטופל, תוך שימוש בעזרים חיצוניים (פתקים, לוחות זיכרון), גיוס בן משפחה כ"מאמן" ותמיכה רגשית גבוהה. התערבות PATH אורכת 12 שבועות, כאשר המטפל מגיע לבית המטופל, מזהה יחד איתו ועם המטפל העיקרי את הבעיות המרכזיות (למשל בדידות, חוסר פעילות, בלבול בניהול משק בית) ועוזר לגבש פתרונות ישימים בכל שבוע.
מחקר מבוקר (קיוסס ועמיתיו, 2015) בחן את יעילות PATH מול טיפול תמיכתי אצל מבוגרים עם דיכאון ו-MCI. התוצאות היו מרשימות: קבוצת PATH הראתה ירידה גדולה יותר ומובהקת בחומרת הדיכאון לאורך השבועות לעומת הקבוצה התמיכתית. בנוסף, תפקודם היומי והעצמאות השתפרו יותר בהשוואה לקבוצת הביקורת. במעקב ארוך טווח, משתתפי PATH גם הראו שיעורי הפוגה גבוהים יותר. ממצא זה הדגים שגישה מותאמת-אוכלוסייה יכולה לגבור על טיפול סטנדרטי (תומך) גם בדיכאון קשה לטיפול.
היתרון ב-PATH טמון בכך שהוא מתמודד עם מגבלות הזיכרון והריכוז – המטפל מספק "תמיכות חיצוניות" לפיצוי על הפגיעה הקוגניטיבית, כמו רישום תזכורות, ארגון הסביבה, וטכניקות לבניית הרגלים. כמו כן, הדגש על פתרון בעיות מוחשיות מפחית את העומס על יכולות מופשטות. בני המשפחה משולבים כמשאב – הם לומדים כיצד לסייע למטופל בשיטות מובנות במקום רק לעזור באופן אקראי.
גישת PATH מייצגת את הצורך בהתאמת הטיפול לדיכאון כאשר הוא מופיע בהקשר מורכב כמו ליקוי קוגניטיבי. בעקבות הצלחת המחקר הראשון, מיושמות כיום תוכניות PATH במספר מרכזים גריאטריים, ונבדקות התאמות גם למצבים אחרים (כמו דיכאון עם מוגבלויות פיזיות). זהו מודל יפה לאיך חדשנות טיפולית יכולה לשפר איכות חיים של קבוצה שבעבר נחשבה "קשה להשגה" בטיפול פסיכולוגי.
טיפול מרחוק (Teletherapy)
וידאו או טלפון טיפול נפשי הניתן מרחוק, בין אם דרך שיחות טלפון רגילות או באמצעות שיחת וידאו באינטרנט, הפך לנפוץ במיוחד בשנים האחרונות (ובהאצה בתקופת מגפת הקורונה). רבים תוהים האם טיפול ללא מפגש פנים-אל-פנים יכול להיות יעיל באותה מידה. המחקר מראה שאכן כן – טיפול דיכאון הניתן בטלפון או בוידאו מניב שיפורים דומים לטיפול פרונטלי, ואף מציג יתרונות מסוימים כמו הפחתת נשירה.
מטא-אנליזה שביצע Mohr ועמיתיו זיהתה ניסויים רבים שבהם ניתן טיפול פסיכותרפי לדיכאון באמצעות שיחות טלפון. נמצא כי הטיפול הטלפוני הפחית משמעותית את תסמיני הדיכאון לעומת העדר טיפול, וכן נצפה שיפור גדול ומשמעותי בציון הדיכאון בין תחילת הטיפול וסיומו. נתון בולט הוא ששיעור הנשירה בטיפול טלפוני היה נמוך מאוד – אחוז קטן בהרבה משיעור הנשירה המדווח לרוב בטיפול פנים-אל-פנים (שעשוי להגיע לשיעור גבוה יותר).
החוקרים הסיקו שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי טלפוני יעיל ומגביר התמדה, כנראה כי הוא מסיר מכשולים פרקטיים (נסיעה, זמן) ומקל על מטופלים מסוימים להיפתח (כשאינם נוכחים פיזית מול המטפל). גם טיפול בווידאו (באמצעות תוכנות כגון סקייפ או זום) נבדק במחקרים – למשל, ניסוי מבוקר גדול (2018) השווה CBT בדיכאון דרך סקייפ לעומת אותו CBT במפגש רגיל, ולא מצא הבדלים בתוצאות; שני המצבים הובילו לשיפור ניכר, ואחוזי הנשירה היו דומים. הפורמטים הפחיתו את ציון הדיכאון באופן משמעותי (Rezvina et al., 2018).
כיום ארגוני בריאות הנפש מכירים בטלתרפיה כשוות-ערך לטיפול פרונטלי ברוב המקרים, פרט למצבים חריגים בהם נדרשת נוכחות פיזית (למשל, מטופל אובדני בסיכון גבוה). גם מטופלים עצמם מביעים שביעות רצון גבוהה – רבים נהנים מהנוחות של טיפול מהבית, וחשים שבוידאו עדיין ניתן ליצור את הקשר האישי הנחוץ.
כמובן, ישנן התאמות קלות: המטפל צריך להיות קשוב יותר להבעות פנים דרך מצלמה, לוודא סביבת שיחה פרטית ולנהוג בגמישות אם יש תקלות טכניות. עבור מטופלים מסוימים, היעדר הסממנים הפיזיים (כמו לחיצת יד, נוכחות מלאה בחדר) הוא חיסרון, אך עבור אחרים – יתרון (למשל, פחות חרדה חברתית).
מחקרי המשך בודקים אם האפקטיביות נשמרת לאורך זמן, וכנראה שהתשובה חיובית. למשל, מחקר מעקב (2020) הראה שלאחר מספר חודשים, המטופלים בטיפול טלפוני שמרו על השיפור בדומה למטופלי טיפול פנים-אל-פנים.
לסיכום, טלתרפיה מסירה חסמים גאוגרפיים ולוגיסטיים, ומגדילה את הנגישות של טיפול פסיכולוגי בדיכאון – מבלי להתפשר על התוצאות הקליניות. היא ממלאת תפקיד חשוב במיוחד עבור אנשים המתקשים להגיע לקליניקה עקב מגבלות פיזיות, ריחוק גאוגרפי או עומס זמן. הראיות תומכות בכך שזו אלטרנטיבה אמינה, וכיום היא חלק בלתי נפרד מהנוף הטיפולי.
טיפול נרטיבי (Narrative Therapy)
גישה המשתייכת לזרם הפוסט-מודרני בפסיכותרפיה, אשר רואה את בעיית הדיכאון כנובעת במידה רבה מהסיפור שאדם מספר לעצמו על חייו ועל זהותו. מטופלים בדיכאון נוטים לספר נרטיב שלילי – למשל, "החיים שלי רצופים כישלונות", "אני אדם חסר ערך ונטול מזל". מטרת הטיפול הנרטיבי היא לסייע למטופל "לשכתב" את סיפור חייו באופן שמכיר בקשיים אך מדגיש יכולות, משאבים והיבטים חיוביים שהודרו מהנרטיב הקודם.
המטפל עובד בשיתוף עם המטופל כדי למפות את הסיפור הדיכאוני – מתי הופיע, אילו פרקים תומכים בו – ואז לעודד "הוצאה החוצה" של הבעיה (externalization): לראות את הדיכאון כדמות או גורם חיצוני, לא כזה שמגדיר את האדם. לאחר מכן, המטפל מחפש יחד עם המטופל עדויות לנרטיבים חלופיים – זיכרונות או אירועים שאינם מתיישבים עם הסיפור הדיכאוני (למשל, תקופות שבהן חש שמח או מצליח, איכויות שקיבל עליהן פידבק חיובי וכדומה).
דרך סדרת שאלות מכוונות ("מתי התגברת על העצבות ויצאת מהבית למרות הכל?", "מי מכיר אותך באופן אחר ממה שהדיכאון מתאר?"), נבנה בהדרגה סיפור חדש, מועצם יותר.
הטיפול הנרטיבי זכה לפחות מחקר כמותי מגישות אחרות, אך קיימים כמה דיווחי מקרה וסדרות מקרים המדגימים את השפעתו החיובית. למשל, בסדרת מקרים של Angus et al. (2015), מטופלים שעברו מספר פגישות טיפול נרטיבי הראו ירידה קלינית משמעותית בציוני הדיכאון והגברה בתחושת הלכידות העצמית לעומת תקופת הבסיס (על פי מדידות שבועיות).
מחקר פיילוט נוסף (Lengelle et al., 2016) דיווח על שיפור במצב הרוח ובחוויית המשמעות אצל משתתפים בסדנת כתיבה נרטיבית שנמשכה שבועות אחדים. בעוד שמחקרים גדולים אקראיים חסרים עדיין, מהעדויות האיכותניות עולה שטיפול נרטיבי מאפשר לאנשים בדיכאון לשנות את זווית הראייה על חייהם – ממיקוד בכאב ובכישלון לסיפור עשיר יותר הכולל רגעי התגברות, קשרים חיוביים ותכונות אישיות חזקות.
לא מעט מטופלים מתארים חוויה "משחררת" כאשר הם מצליחים לראות שהדיכאון הוא רק פרק אחד בסיפור חייהם, ולא ההגדרה שלהם כולה. גישה זו מתאימה במיוחד לאנשים שמתחברים לרעיון של יצירת משמעות וסיפור, ועשויה להשתלב יפה עם טיפולים אחרים (למשל, לאחר שהסימפטומים האקוטיים התמתנו).
אף כי המחקר הכמותי עודנו בראשיתו, הטיפול הנרטיבי הוא כלי מבטיח בהרחבת אופציות הסיוע לדיכאון, במיוחד במקרים בהם אנשים חשים "תקועים" בתפיסה עצמית שלילית עקבית.
תרפיה באמנות ובמוזיקה (Art and Music Therapy)
שיטות יצירתיות של טיפול בהבעה זכו לתשומת לב כדרכים אלטרנטיביות להגיע לנפש האדם. בטיפול באמנות, נעשה שימוש במדיות אמנותיות (ציור, פיסול, קולאז׳ וכדומה) כדי לאפשר למטופל לבטא רגשות ולחקור תכנים נפשיים שקשה לנסח במילים. טיפול במוזיקה כולל האזנה מודרכת למוזיקה, יצירת צלילים, שירה או נגינה משותפת, ככלי לביטוי ועיבוד רגשי.
עבור אנשים עם דיכאון, שיטות אלו מציעות ערוץ לא-מילולי להתמודד עם כאב נפשי, וכן חוויית יצירה שעשויה לעורר תחושות חיוביות ולשפר את המוטיבציה. מחקרים הבודקים את יעילות התרפיות ההבעתיות מצאו תוצאות מעודדות.
לדוגמה, מחקר אקראי מבוקר שנערך בברזיל (Ciasca et al., 2018) בחן מפגשי תרפיה באמנות שניתנו כהתערבות משלימה לנשים קשישות עם דיכאון (בנוסף לתרופות אנטי-דיכאוניות), לעומת קבוצת ביקורת שקיבלה תרופות בלבד. בתום המחקר, נשים שציירו ופיסלו במסגרת התרפיה באמנות הראו הפחתה מובהקת ברמת הדיכאון לעומת קבוצת הביקורת. הן דיווחו גם על ירידה בחרדה ועל תחושת חיות מוגברת.
בתחום המוזיקה, מטא-אנליזה מקיפה משנת 2020 שבחנה ניסויים מבוקרים של טיפול במוזיקה בדיכאון מצאה כי שילוב מוזיקה (בין אם דרך האזנה מודרכת, נגינה, או מוזיקה כחלק מטיפול רב-מודלי) הוביל לירידה משמעותית בתסמיני הדיכאון לעומת ביקורת. האפקט היה ניכר במיוחד כשמדובר במוזיקה אקטיבית (כמו שירה או תיפוף) ובטיפולים קצרי-טווח (מספר שבועות). בניתוחים מסוימים, טיפול במוזיקה אף הניב אפקט דומה לטיפול נפשי שיחתי.
מטופלים משתפים כי היצירה האמנותית או החוויה המוזיקלית מאפשרות להם "לתת צורה" לרגשות עמוקים – להפוך עצב לצבע על בד, או תסכול לצליל – ובכך לחוש הקלה. נוסף על כך, עצם העיסוק בפעולה יצירתית או מוזיקלית מהנה עשוי להכניס אלמנט של עניין וסיפוק לחיי המטופל, שיכולים לדחות מעט את ענני הדיכאון.
כמובן, תרפיות בהבעה אינן מתאימות לכל אחד, ותלויות גם בכשרון ובנטייה האישית. אך אין הכרח להיות "אמן" – התהליך הוא החשוב, לא התוצר. לעיתים בטיפול באמנות משוחחים עם המטפל על הציור לאחר שצויר, מה שמאפשר תובנות באופן עקיף. במחקר איכותני אחד, מטופלים תיארו את המוזיקה כ"חבר נאמן" שעוזר להם לעבור רגעים קשים ביום.
כיום משלבים תרפיות יצירתיות לעיתים כחלק מתכנית טיפול רחבה – למשל, מפגש אמנות קבוצתי פעם בשבוע בנוסף לטיפול קוגניטיבי פרטני. כך נהנים משני העולמות.
לסיכום, אף שאין הן טיפולי קו ראשון רשמיים, תרפיה באמנות ובמוזיקה הן אפשרויות מבטיחות לדיכאון, עם תמיכה אמפירית מתגברת. הן מעניקות ערוץ שונה לביטוי ועיבוד – שעבור חלק מהמטופלים עשוי להיות המפתח להחלמה, במיוחד כשמילים לבדן לא מצליחות ללכוד את עוצמת החוויה הדיכאונית.
תיקון הטיות קוגניטיביות (Cognitive Bias Modification – CBM)
בשנים האחרונות נחקרו שיטות חדשניות לאימון מוחי במטרה לשנות דפוסי חשיבה לא-מודעים המאפיינים דיכאון. אנשים בדיכאון נוטים להטיות קוגניטיביות שליליות – למשל, קשב מוטה יותר לגירויים עצובים, או נטייה לפרש מצבים עמומים באופן פסימי. הכשרת הטיות קוגניטיביות היא סדרת תרגילים ממוחשבים קצרים, המיועדים "לאפס" את ההטיות הללו בכיוון חיובי יותר.
שני הסוגים הנפוצים הם: הכשרת הטיית קשב – משחק מחשב שבו על המשתתף לאתר גירויים חיוביים בין שליליים (ובכך לאמן את הקשב שלו לכיוון חיובי), ו-הכשרת הטיית פירוש – מטלות שבהן המשתתף קורא תרחישים עמומים וצריך להשלים אותם באופן חיובי (למשל, תרחיש שמתחיל ב"הבוס שלך קורא לך למשרד" – ולהכריע אם זה למתן מחמאה או לביקורת). תרגולים אלו בני 10-15 דקות מתבצעים מדי יום לאורך כמה שבועות.
מחקרי יעילות של CBM בדיכאון הניבו תוצאות מעורבות, אך ישנן אינדיקציות מועילות. מטא-אנליזה עדכנית של Li וחב׳ (2023) שכללה ניסויים רבים מצאה כי ל-CBM הייתה השפעה טיפולית בינונית ומובהקת על תסמיני דיכאון בהשוואה לביקורת. במיוחד, אימון בהטיית פירוש (CBM-I) הניב את האפקט הגדול ביותר, ואימון שנעשה במעבדה (תחת פיקוח) היה יעיל יותר מאימון בבית. עוד נמצא ש-CBM השפיע יותר בקרב בעלי דיכאון בדרגה בינונית-חמורה לעומת קלה.
מאידך, מחקרים מסוימים (כגון Browning et al., 2016) לא מצאו הבדלים בין קבוצות, וסקירות קודמות תהו אם הטיית הפרסום מובילה להערכת יתר של השיטה. סביר שהאמת באמצע – CBM לבדו אינו "פתרון קסם" לדיכאון, אך הוא עשוי להוסיף רובד שיפור כאשר משתמשים בו לצד טיפול רגיל. למשל, ניסוי אחד הראה שקבוצת מטופלים שקיבלו גם CBM בנוסף ל-CBT השיגו הפחתה מהירה יותר ברומינציה לעומת CBT בלבד.
מאפיין מושך ב-CBM הוא שהוא אוטומטי יחסית – אינו דורש שיח נפשי מורכב או חשיפה רגשית מודעת, אלא פשוט תרגול ממוחשב. עבור מטופלים מסוימים, הדבר מהווה יתרון (פחות "חיטוט" רגשי). כמו כן, ניתן להפיץ את האימון בקלות דרך רשת – יש אפליקציות סמארטפון המיישמות עקרונות CBM. כך, הפוטנציאל להגיע לאוכלוסיות גדולות קיים.
לסיכום, הכשרת הטיות קוגניטיביות היא גישה חדשנית מבוססת-מדע שמטרתה לשנות מהיסוד דפוסי חשיבה שליליים אוטומטיים, התורמים לדיכאון. למרות שהתוצאות עד כה צנועות, ישנן עדויות שהיא אכן מצליחה להפחית דיכאון, במיוחד בתנאים מסוימים. ייתכן שבעתיד, תרגילי CBM יהוו חלק אינטגרלי מערכות טיפול – למשל, מטופל יבצע מספר דקות אימון קשבי בכל בוקר כאימון מוחי משלים לטיפול העיקרי. שילוב טכנולוגיה חכמה יותר (כמו מציאות מדומה או ביופידבק מוחי) עשוי אף לשפר את הדיוק והאפקטיביות.
נכון לעכשיו, CBM מציע כיוון מחשבה מרענן – לטפל בדיכאון לא רק דרך שיחות ותרופות, אלא גם דרך אימון קוגניטיבי ישיר המשנה את אופן עיבוד המידע במוח.
טיפול נתמך חומרים פסיכדליים (Psychedelic-Assisted Therapy)
אחד הפיתוחים פורצי הדרך ביותר בעשור האחרון בטיפול בדיכאון עמיד הוא השימוש המבוקר בחומרים פסיכדליים (כמו פסילוסיבין – המרכיב הפעיל בפטריות "קסם", או קטמין) במסגרת טיפולית. מודל זה, שנמצא עדיין במחקר אינטנסיבי, משלב מתן מנה מבוקרת של חומר פסיכדלי בחדר טיפולים בנוכחות צוות, ולאחר מכן עיבוד חווייתי-רגשי של התכנים שעלו במהלך "המסע" תחת השפעת הסם.
הרציונל הוא שהחומרים הללו – הניתנים פעם או פעמיים בלבד – יכולים לשחרר את המטופל מדפוסי חשיבה נוקשים, לעורר חוויות שיא רוחניות או רגשיות, ולאפשר עיבוד טראומות ופתרון תקיעויות נפשיות, בתמיכה טיפולית.
מחקרים קליניים מוקדמים הציגו תוצאות מעודדות: מטופלים רבים עם דיכאון עמיד הראו שיפור משמעותי או הפוגה קצרה בעקבות פסיכותרפיה בסיוע פסילוסיבין, לעיתים בתוך ימים ספורים (Carhart-Harris et al., 2018; Davis et al., 2020). סקירה שיטתית עדכנית של Li וחב׳ (2024) שסקרה ניסויים אקראיים מבוקרים מצאה כי ברוב המחקרים, קבלת פסילוסיבין בשילוב טיפול הביאה להטבה מובהקת בהשוואה לביקורת, ובשאר היו תוצאות מעורבות. במרבית הניסויים, נמצא גם שיפור ניכר בתסמיני חרדה הנלווים לדיכאון בקרב קבוצת הפסילוסיבין. תופעות לוואי היו קצרות טווח וכללו בעיקר כאבי ראש לאחר המנה.
אחד המחקרים הבולטים (Carhart-Harris et al., 2021) השווה פסילוסיבין (בשתי מנות בהפרש שבועיים) אל מול טיפול בנוגדי-דיכאון (אסציטלופרם) על פני שבועות – שני התנאים עם תמיכה טיפולית – ולא מצא הבדל מובהק בתוצאה הסופית, אך קבוצת הפסילוסיבין הגיעה לשיפור מהיר יותר וביותר מדדי רווחה.
חשוב לציין שטיפול פסיכדלי אינו "נטילת סם וחזרה הביתה" – הוא כולל הכנה נפשית של המטופל לפני המנה, ליווי צמוד של מטפלים בזמן החוויה (שנמשכת מספר שעות), ועיבוד אינטגרטיבי לאחר מכן בפגישות טיפול. התהליך נועד למקסם את התועלת ולהפחית סיכונים (כגון מצוקה רגשית במהלך החוויה).
עבור חלק מהמטופלים, החוויה הפסיכדלית מתוארת כ"שינוי חיים" – הם חשים שנוצרו תובנות עמוקות או תחושת חיבור ופתיחות מחודשת, מה שמפוגג את הדיכאון. אחרים אולי חווים פחות השפעה.
קטמין, חומר דיסוציאטיבי בעל השפעות פסיכדליות קלות יותר, כבר נכנס לשימוש קליני מוגבל לדיכאון עמיד כתרופה (בהזלפה או תרסיס), אך גם שם מדווח שפסיכותרפיה הניתנת במקביל משפרת את התוצאות.
אמנם יש צורך בעוד מחקרים גדולים ואישורים רגולטוריים, אך רבים רואים בטיפול הפסיכדלי את "הדור הבא" בטיפול בדיכאון עמיד – כאשר הוא נעשה באופן מבוקר ואחראי. כיום מתקיימים ניסויים קליניים בפסילוסיבין, MDMA וחומרים נוספים בדיכאון ובפוסט-טראומה, והתוצאות הראשוניות כאמור חיוביות. ייתכן שבעתיד הלא רחוק, מטופלים עם דיכאון חמור שלא הגיבו לטיפולים קונבנציונליים יוכלו לקבל טיפול פסיכותרפי בסיוע פסיכדליים במרפאות ייעודיות.
זהו תחום מרתק בו המדע, הפסיכולוגיה והפסיכופרמקולוגיה משתלבים, המספק תקווה חדשה לסובלים מדיכאון שאינו מגיב לטיפולים הרגילים.
סכמה תרפיה (Schema Therapy)
זוהי שיטת טיפול אינטגרטיבית שמתפתחת כל הזמן, שורשיה ב-CBT אך היא משלבת רכיבים מהגישה הדינמית והגישה החווייתית. סכמה תרפיה פותחה במקור על ידי ג'פרי יאנג לטיפול בהפרעות אישיות, אולם היא יושמה גם בדיכאון כרוני, במיוחד כשהדיכאון קשור לדפוסי אישיות בלתי מסתגלים שמקורם בילדות.
"סכמה" היא דפוס כולל של מחשבות, רגשות וזכרונות סביב נושא בסיסי (כגון נטישה, פגימות, כשלון) שנוצר בילדות עקב צרכים רגשיים שלא נענו. אדם עם דיכאון כרוני עשוי למשל לשאת סכימה של "חוסר ערך" בעקבות ביקורת הורים בילדות, מה שגורם לו בבגרות לפרש כל כישלון קטן כאישוש שהוא כישלון מוחלט – ובכך להזין דיכאון עמיד.
הטיפול מתמקד בזיהוי הסכימות המוקדמות של המטופל, הבנת מקורן והתנסות רגשית מתוקנת היוצרת "ריפוי סכימה". נעשה שימוש בטכניקות דמיון מודרך (reparenting imagery) ומשחקי תפקידים (chairwork) בהם המטפל עוזר למטופל לתת מענה לצרכים הנפשיים הילדותיים שלא סופקו – למשל, המטפל מגלם דמות מיטיבה המספקת למטופל-הילד הגנה ואהבה, בתוך הדמיון. בנוסף, המטפל מסייע למטופל לשנות דפוסי התמודדות בלתי יעילים (כניעה, הימנעות, פיצוי-יתר) שנבנו סביב הסכימה.
סכמה תרפיה היא לרוב ארוכת טווח (שנה ומעלה), אך מחקרים החלו לבחון גרסאות מקוצרות לדיכאון. Renner וחב׳ (2016) פרסמו סדרת מקרה מבוקרת על מטופלים עם דיכאון כרוני שטופלו בסכמה תרפיה. הם השוו את רמת הדיכאון שלהם לפני ואחרי הטיפול לעומת תקופת המתנה. התוצאות הראו השפעה גדולה ומובהקת של הטיפול על חומרת הדיכאון, עם ירידה משמעותית בציוני דיכאון בהשוואה לתקופת ההמתנה. גם מדדי חרדה ותפקוד בין-אישי השתפרו במידה בינונית-גבוהה.
אמנם המחקר חסר קבוצת ביקורת פעילה, אך הוא מרמז שסכמה תרפיה יכולה להביא להטבה משמעותית גם במקרי דיכאון עמיד וממושך. מחקר מבוקר אקראי רחב היקף (Trial "DepreST") מתבצע כיום בדנמרק, בו משווים סכמה תרפיה לטיפול הרגיל בדיכאון – תוצאותיו יעניקו תשובה ברורה יותר לגבי יעילות הגישה.
בשטח הקליני, מטפלים מדווחים כי אצל מטופלים עם דיכאון חוזר ונשנה וקשרים בין-אישיים בעייתיים, סכמה תרפיה לעיתים מובילה לפריצות דרך, במיוחד כאשר טיפולים שטחיים יותר נכשלו. היא מספקת למטופל מפה מורכבת של נפשו, ומאפשרת שינוי עומק בדפוסים שייתכן ומשמרים את הדיכאון מתחת לפני השטח.
ההמשגה של "מצבי אישיות" (Child modes, Parent modes, Adult mode) במסגרת סכמה תרפיה נותנת למטופל כלים לזהות חלקים שונים בעצמו – למשל, את החלק הביקורתי הקולני ("הורה מעניש") מול הילד הפגוע שבו – וללמוד כיצד לחזק את החלק הבריא והבוגר. בכך, המטופל רוכש יכולת חדשה לווסת את מצבו הרגשי ולמלא בעצמו את הצרכים הרגשיים, במקום ליפול לדיכאון נוכח כל טריגר שמפעיל את הסכימה.
סכמה תרפיה עדיין דורשת מחקרים נרחבים יותר בדיכאון, אך היא מדגימה מגמה של אינטגרציה טיפולית: שימוש בכלים קוגניטיביים, חווייתיים ובין-אישיים יחד לטיפול בדיכאון מורכב. עבור מטופלים מסוימים, במיוחד אלה עם היסטוריות טראומה או אישיות מכאיבה, זו עשויה להיות הדרך לגעת בשורש הבעיה ולהשיג החלמה יציבה יותר.
נסכם?
סקירה זו הדגימה את העושר והגיוון של שיטות פסיכותרפיות יעילות לטיפול בדיכאון מבוגרים. ראינו כי שורה של גישות – החל מ-CBT ו-IPT המסורתיות, דרך טיפולים "גל שלישי" חדשניים כמו MBCT, ACT ו-CFT, ועד התערבויות טכנולוגיות ואפילו פסיכדליות – כולן הוכיחו במחקרים יכולת להקל באופן משמעותי על דיכאון.
למעשה, מטא-אנליזות עדכניות מלמדות כי מרבית סוגי הפסיכותרפיה המובילים הם יעילים במידה דומה, והבדלים ביניהם לעיתים קרובות זניחים סטטיסטית. משמעות הדבר היא שאין "מנצח יחיד" – מספר דרכים שונות יכולות להוביל לשיפור, ויש להתאים את סוג הטיפול למטופל, להעדפותיו ולנסיבותיו. מגמה בולטת בטיפול בדיכאון כיום היא התאמה אישית (Personalization) – במקום גישת "מידה אחת מתאימה לכולם", נעשים מאמצים למצוא למי מתאים איזה טיפול. למשל, מטופלים עם דפוס חשיבה נוקשה ורומינציה עשויים להגיב היטב ל-MBCT או ל-ACT, בעוד מטופלים עם קשיים בין-אישיים בולטים אולי ייטיבו ב-IPT או בטיפול זוגי. גם שילובים משולבים הפכו נפוצים – לדוגמה, שילוב בין טיפול תרופתי לפסיכותרפיה: המחקרים מראים ששילוב זה מוביל לרוב לתוצאות הטובות ביותר, במיוחד בדיכאון בינוני-חמור. לכן, מטופלים רבים מטופלים גם בתרופות וגם באחת הפסיכותרפיות שסקרנו – וכך נהנים מהשפעה סינרגטית (כגון הפחתת סימפטומים מהירה בתרופה יחד עם רכישת כלים ארוכי טווח בטיפול).
עוד מגמה היא שילוב טכנולוגיה וחדשנות: טיפולים מקוונים, אפליקציות וטלתרפיה כבר הפכו לחלק אינטגרלי מהשירות, ומחקרים מבטיחים על מציאות מדומה, בינה מלאכותית (למשל צ׳אטבוטים תומכי-טיפול) וחומרים פסיכדליים מצביעים על כיוונים עתידיים מרגשים. עם זאת, לצד החידושים, גם עקרונות יסוד מסורתיים נותרו במרכז – חשיבות הקשר הטיפולי, אמפתיה, תמיכה ובניית אמון. ייתכן שהגבולות בין הגישות ימשיכו להיטשטש: כבר היום מטפלים רבים עובדים בגישה אינטגרטיבית המשלבת כלים שונים (למשל CBT יחד עם אלמנטים דינמיים או תרגילי מיינדפולנס).
הכיוון העתידי של התחום נראה אפוא כדגש על גמישות והתאמה – מטפלים יזדקקו להכשרה רחבה במספר שיטות על מנת לתפור טיפול אישי לכל מטופל. בנוסף, יושם דגש על מניעה: למשל, MBCT למניעת הישנות, או תכניות קהילתיות להגברת פעילות גופנית ותמיכה חברתית אצל אנשים בסיכון. שילוב שירותים – כגון מודלים של טיפול שיתופי (Collaborative Care) בהם רופא, פסיכולוג ואחות מעקב עובדים יחד – כבר הראה הגברת הצלחת טיפול הדיכאון. גישה מערכתית רחבה יותר מתחילה גם לכלול גורמים חברתיים והתנהגותיים: התייחסות לדיכאון לא רק ככימיה מוחית או כדפוס חשיבה יחיד, אלא כהפרעה מושפעת ממצב כלכלי, ממשבריי חיים ומבדידות. לכן, התערבויות קהילתיות (קבוצות תמיכה, מועדוני פעילות) ואסטרטגיות מדיניות (כמו קמפיינים לצמצום סטיגמה ועידוד פנייה לטיפול) הן חלק מה"טיפול" בסופו של דבר.
לסיכום, הטיפול הפסיכולוגי בדיכאון נמצא כיום בנקודת שיא של ידע ופרקטיקה: יש ברשותנו לפחות 25 שיטות מגובות מחקר, מהן מסורתיות ומהן חדשניות, להקלת סבלם של מיליוני בני אדם. האתגר כעת הוא להביא את אותן שיטות לכל הנזקקים – להדריך קלינאים להשתמש בהן בחוכמה, ולהנגיש את הטיפולים לקהלים רחבים ומגוונים. הדיכאון ידוע כמחלה "בת לוויה" של האנושות המודרנית, אך ככל שאנו מעמיקים בהבנתו ומרחיבים את ארגז הכלים הטיפולי, כך גוברת התקווה שהוא יהפוך בר-ניהול והחלמה יותר ויותר. המחקרים בעשור האחרון מספקים סיבה לאופטימיות זהירה: עם הטיפול הנכון – מותאם אישית, מבוסס-ראיות ובמידת הצורך משולב רב-תחומית – גם דיכאון קליני חמור יכול להשתפר בצורה דרמטית, ולאפשר לאדם לחזור לחיים מלאים ומשמעותיים.
שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -
עם ראש המכון
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
כתיבה:
איתן טמיר, MA, ראש המכון
ֿ
מקורות:
A-Tjak, J. G., Davis, M. L., Morina, N., Powers, M. B., Smits, J. A., & Emmelkamp, P. M. (2015). A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(1), 30-36.
American Psychological Association. (2019). Clinical practice guideline for the treatment of depression across three age cohorts.
Angus, L., Boritz, T., Bryntwick, E., Carpenter, N., Macaulay, C., & Khattra, J. (2015). The narrative-emotion process coding system in psychotherapy research: Empirical foundations and applications. Psychotherapy Research, 27(5), 1-16.
Barbato, A., & D'Avanzo, B. (2008). Efficacy of couple therapy as a treatment for depression: A meta-analysis. Psychiatric Quarterly, 79(2), 121-132.
Blumenthal, J. A., Babyak, M. A., Doraiswamy, P. M., Watkins, L., Hoffman, B. M., Barbour, K. A., Herman, S., Craighead, W. E., Brosse, A. L., Waugh, R., Hinderliter, A., & Sherwood, A. (2007). Exercise and pharmacotherapy in the treatment of major depressive disorder. Psychosomatic Medicine, 69(7), 587-596.
Browning, M., Holmes, E. A., Charles, M., Cowen, P. J., & Harmer, C. J. (2016). Using attentional bias modification as a cognitive vaccine against depression. Biological Psychiatry, 72(7), 572-579.
Carhart-Harris, R. L., Bolstridge, M., Day, C. M. J., Rucker, J., Watts, R., Erritzoe, D. E., Kaelen, M., Giribaldi, B., Bloomfield, M., Pilling, S., Rickard, J. A., Forbes, B., Feilding, A., Taylor, D., Curran, H. V., & Nutt, D. J. (2018). Psilocybin with psychological support for treatment-resistant depression: six-month follow-up. Psychopharmacology, 235(2), 399-408.
Carhart-Harris, R., Giribaldi, B., Watts, R., Baker-Jones, M., Murphy-Beiner, A., Murphy, R., Martell, J., Blemings, A., Erritzoe, D., & Nutt, D. J. (2021). Trial of psilocybin versus escitalopram for depression. New England Journal of Medicine, 384(15), 1402-1411.
Carr, A., Cullen, K., Keeney, C., Canning, C., Mooney, O., Chinseallaigh, E., & O'Dowd, A. (2022). The effectiveness of positive psychology interventions for promoting well-being of adults experiencing depression compared to other active psychological treatments: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 92, 102108.
Chakhssi, F., Kraiss, J. T., Sommers-Spijkerman, M., & Bohlmeijer, E. T. (2018). The effect of positive psychology interventions on well-being and distress in clinical samples with psychiatric or somatic disorders: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 18(1), 211.
Ciasca, E. C., Ferreira, R. C., Santana, C. L. A., Forlenza, O. V., Santos, G. D., Brum, P. S., & Nunes, P. V. (2018). Art therapy as an adjuvant treatment for depression in elderly women: a randomized controlled trial. Revista Brasileira de Psiquiatria, 40(3), 256-263.
Craig, C., Hiskey, S., & Spector, A. (2020). Benefits of group compassion-focused therapy for treatment-resistant depression: A pilot randomized controlled trial. Journal of Affective Disorders, 277, 818-825.
Cuijpers, P., Donker, T., Johansson, R., Mohr, D. C., van Straten, A., & Andersson, G. (2017). Guided Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: A systematic review and meta-analysis. World Psychiatry, 16(1), 90–100.
Cuijpers, P., Karyotaki, E., de Wit, L., & Ebert, D. D. (2020). The effects of fifteen evidence-supported therapies for adult depression: A meta-analytic review. Psychotherapy Research, 30(3), 279-293.
Cuijpers, P., Noma, H., Karyotaki, E., Cipriani, A., & Furukawa, T. A. (2019). Effectiveness and acceptability of cognitive behavior therapy delivery formats in adults with depression: A network meta-analysis. JAMA Psychiatry, 76(7), 700-707.
Cuijpers, P., Noma, H., Karyotaki, E., Cipriani, A., & Furukawa, T. A. (2021). Psychotherapies for depression: A network meta‐analysis covering efficacy, acceptability and long‐term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry, 20(2), 283-293.
Cuijpers, P., Quero, S., Dowrick, C., & Arroll, B. (2019). Psychological treatment of depression in primary care: Recent developments. Current Psychiatry Reports, 21(12), 1-10.
Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G., & van Oppen, P. (2008). Psychotherapy for depression in adults: A meta-analysis of comparative outcome studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(6), 909-922.
Davis, A. K., Barrett, F. S., May, D. G., Cosimano, M. P., Sepeda, N. D., Johnson, M. W., Finan, P. H., & Griffiths, R. R. (2020). Effects of psilocybin-assisted therapy on major depressive disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 78(5), 481-489.
Den Boer, P. C., Wiersma, D., & Van den Bosch, R. J. (2017). Why is self-help neglected in the treatment of emotional disorders? A meta-analysis. Psychological Medicine, 47(3), 407-432.
Driessen, E., Hegelmaier, L. M., Abbass, A. A., Barber, J. P., Dekker, J. J., Van, H. L., Jansma, E. P., & Cuijpers, P. (2015). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis update. Clinical Psychology Review, 42, 1-15.
Ekers, D., Webster, L., Van Straten, A., Cuijpers, P., Richards, D., & Gilbody, S. (2014). Behavioural activation for depression; an update of meta-analysis of effectiveness and sub group analysis. PloS One, 9(6), e100100.
Etzelmueller, A., Vis, C., Karyotaki, E., Baumeister, H., Titov, N., Berking, M., Cuijpers, P., Riper, H., & Ebert, D. D. (2020). Effects of internet-based cognitive behavioral therapy in routine care for adults in treatment for depression and anxiety: Systematic review and meta-analysis. Journal of Medical Internet Research, 22(8), e18100.
Firth, J., Torous, J., Nicholas, J., Carney, R., Pratap, A., Rosenbaum, S., & Sarris, J. (2017). The efficacy of smartphone-based mental health interventions for depressive symptoms: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry, 16(3), 287-298.
Graser, J., Höfling, V., Weßlau, C., Mendes, A., & Stangier, U. (2016). Effects of a 12-week mindfulness, compassion, and loving kindness program on chronic depression: A pilot within-subjects wait-list controlled trial. Journal of Cognitive Psychotherapy, 30(1), 35-49.
Hendriks, T., Warren, M. A., Schotanus-Dijkstra, M., Hassankhan, A., Graafsma, T., Bohlmeijer, E., & de Jong, J. (2020). How WEIRD are positive psychology interventions? A bibliometric analysis of randomized controlled trials on the science of well-being. The Journal of Positive Psychology, 15(6), 696-708.
Holling, H., Ebert, D. D., & Baumeister, H. (2022). Efficacy of computer- and/or internet-based cognitive-behavioral guided self-management for depression in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA Psychiatry, 79(2), 187-198.
Kirby, J. N., Tellegen, C. L., & Steindl, S. R. (2017). A meta-analysis of compassion-based interventions: Current state of knowledge and future directions. Behavior Therapy, 48(6), 778-792.
Kiosses, D. N., Ravdin, L. D., Gross, J. J., Raue, P., Kotbi, N., & Alexopoulos, G. S. (2015). Problem adaptation therapy for older adults with major depression and cognitive impairment: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 72(1), 22-30.
Kuyken, W., Warren, F. C., Taylor, R. S., Whalley, B., Crane, C., Bondolfi, G., Hayes, R., Huijbers, M., Ma, H., Schweizer, S., Segal, Z., Speckens, A., Teasdale, J. D., Van Heeringen, K., Williams, M., Byford, S., Byng, R., & Dalgleish, T. (2016). Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: An individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry, 73(6), 565-574.
Lan, X., Xiao, H., & Chen, Y. (2017). Effects of life review interventions on psychosocial outcomes among older adults: A systematic review and meta-analysis. Geriatrics & Gerontology International, 17(10), 1344-1357.
Lengelle, R., Meijers, F., & Hughes, D. (2016). Creative writing for life design: Reflexivity, metaphor and change processes through narrative. Journal of Vocational Behavior, 97, 60-67.
Li, H., Yang, C. R., Chen, C., Lin, W. C., Qu, Y., Chen, J., Koek, W., Xu, W., & Elgarf, D. (2024). Psilocybin for major depressive disorder: a systematic review of randomized controlled studies. Frontiers in Psychiatry, 14, 1230926.
Li, M., D'Arcy, C., & Meng, X. (2023). Cognitive bias modification for adult's depression: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychiatry, 13, 1035073.
Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D., McDavid, J., Comtois, K. A., & Murray-Gregory, A. M. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: A randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry, 72(5), 475-482.
Markowitz, J. C., & Weissman, M. M. (2012). Interpersonal psychotherapy: Past, present and future. Clinical Psychology & Psychotherapy, 19(2), 99-105.
Mead, D. E., Vatcher, G. M., Wyne, B. A., & Roberts, S. L. (2019). Selective interventions for depression in the context of marital distress. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(6).
Mohr, D. C., Ho, J., Duffecy, J., Reifler, D., Sokol, L., Burns, M. N., & Siddique, J. (2012). The effect of telephone-administered psychotherapy on symptoms of depression and attrition: A meta-analysis. Clinical Psychology: Science and Practice, 19(1), 81-92.
Morres, I. D., Hinton-Bayre, A., Motakis, E., Carter, T., & Callaghan, P. (2023). Effect of exercise for depression: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 380, e071924.
Pinquart, M., & Forstmeier, S. (2012). Effects of reminiscence interventions on psychosocial outcomes: A meta-analysis. Aging & Mental Health, 16(5), 541-558.
Renner, F., Arntz, A., Leeuw, I., & Huibers, M. (2016). Schema therapy for chronic depression: Results of a multiple single case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 51, 66-73.
Richards, D. A., Ekers, D., McMillan, D., Taylor, R. S., Byford, S., Warren, F. C., Barrett, B., Farrand, P. A., Gilbody, S., Kuyken, W., O'Mahen, H., Watkins, E. R., Wright, K. A., Hollon, S. D., Reed, N., Rhodes, S., Fletcher, E., & Finning, K. (2016). Cost and outcome of behavioural activation versus cognitive behavioural therapy for depression (COBRA): A randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet, 388(10047), 871-880.
Schuch, F. B., Vancampfort, D., Richards, J., Rosenbaum, S., Ward, P. B., & Stubbs, B. (2016). Exercise as a treatment for depression: A meta-analysis adjusting for publication bias. Journal of Psychiatric Research, 77, 42-51.
Seligman, M. E., Rashid, T., & Parks, A. C. (2006). Positive psychotherapy. American Psychologist, 61(8), 774-788.
Steinert, C., Munder, T., Rabung, S., Hoyer, J., & Leichsenring, F. (2014). Psychodynamic therapy: As efficacious as other empirically supported treatments? A meta-analysis testing equivalence of outcomes. American Journal of Psychiatry, 171(9), 943-953.
Twohig, M. P., Abramowitz, J. S., Smith, B. M., Fabricant, L. E., Jacoby, R. J., Morrison, K. L., Bluett, E. J., Reuman, L., Blakey, S. M., & Lederman, T. (2018). Adding acceptance and commitment therapy to exposure and response prevention for obsessive-compulsive disorder: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 108, 1-9.
Vai, B., Galli, F., & Molinaro, E. (2022). Mobile mental health interventions for the treatment of depression: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 311, 220-230.
Williams, J. M., Crane, C., Barnhofer, T., Brennan, K., Duggan, D. S., Fennell, M. J., Hackmann, A., Krusche, A., Muse, K., Von Rohr, I. R., Shah, D., Crane, R. S., Eames, C., Jones, M., Radford, S., Silverton, S., Sun, Y., Weatherley-Jones, E., Whitaker, C. J., ... Russell, D. (2014). Mindfulness-based cognitive therapy for preventing relapse in recurrent depression: A randomized dismantling trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(2), 275-286.
Zahid, Z., & McMahon, C. (2018). The role of problem-solving therapy in healthcare: A systematic review. Journal of Health Psychology, 23(1), 31-39.