אמון אפיסטמי | מבט אחר על פסיכופתולוגיה וטיפול נפשי

 

העשורים האחרונים מורידים אצלנו, פסיכולוגים ומטפלי בריאות הנפש, את המוטיבציה למצוא שיטת פסיכותרפיה אולטימיטיבית, כזו שתספק את התמהיל המתאים ביותר לכל מטופל.

 

למעשה, סקירות המחקרים מלמדות שכמעט ואין הבדל קליני משמעותי ביעילות של גישות טיפול פסיכולוגי מבוסס ראיות - מרביתן עובדות יפה.

 

בשנים האחרונות הוצעה גישה חדשנית שיש לה גם השלכות חשובות להבנת פסיכופתולוגיה באופן כללי יותר. 

נקודת ההתחלה של הרעיון נעוצה בתיאוריות אבולוציוניות בנות-זמננו הנוגעות לקוגניציה חברתית.

 

בניגוד לראייה האבולוציונית הקלאסית, גישות עכשוויות גורסות כי נורמות של התנהגות אנושית והבנה חברתית עוברות אופטימיזציה בשנות ההתפתחות, בתוך מעגל קרוב של ״דמויות התקשרות״. 

לפי תאוריית ההתקשרות, ידוע כי דמויות אלו מספקות לילד בסיס לביטחון ולחקירת הסביבה, אולם לאחרונה גוברת ההכרה בחשיבותן של דמויות ההתקשרות בפיתוח מנטליזציה - היכולת להבין את עצמנו ואת אחרים במונחים של מצבים מנטליים.

 

 

מה הקשר בין התקשרות לבין מנטליזציה?

 

מנטליזציה מאפשרת לילד להסתגל טוב יותר לסביבתו הפיזית. היא מחזקת את שיתוף הפעולה החברתי של הילד עם הדמויות סביבו, ולכן היא נתפסת כאלמנט מפתח בהתפתחות הקוגניציה החברתית הייחודית למין האנושי.

 

מערכות יחסים התקשרותיות מספקות את התנאים לטיפוח מנטליזציה. כאשר דפוס ההתקשרות בטוח, דמויות ההתקשרות מביעות עניין בעולמו הפנימי של הילד, מה שעוזר לו לבסס עמן תחושת ביטחון. ביטחון זה מאפשר לו לחקור גם נפשות של אחרים, כולל את אלה של המטפלים בו.

 

כאשר הילד מוצא עצמו מיוצג באופן מדויק בתודעת המטפל - כיצור אינדיבידואלי חושב ומרגיש - מוכשרת הקרקע להתפתחות מיטיבה של יכולת מנטליזציה.

 

 

מהו אמון אפסיטמי? 

 

פונקציה חשובה של יחסי התקשרות היא התפתחות האמון האפיסטמי, כלומר האמון באותנטיות וברלוונטיות של ידע בינאישי המועבר מאדם לאדם (המילה אפיסטמי מתארת משהו שקשור לידע).

אמון אפיסטמי מתייחס ליכולת ללמידה חברתית בהקשר בין-אישי ותרבותי שמשתנה תמידית, ומאפשר לאדם לקבל תועלת מסביבתו החברתית. 

 

תיאוריית החינוך הטבעית עוזרת להבהיר את ליבת העניין: 

בני אדם נולדים לעולם עמוס בדמויות, סמלים ומנהגים שתפקידם אטום מבחינה אפיסטמית, כלומר משמעותם אינה מובנת.

 

לכן, אנשים מתפתחים בצורה האופטימלית כדי ללמוד כמה שמהר ויותר, על מידע תרבותי חדש וחשוב.

תקשורת אנושית מאפשרת העברת מידע אטום אפיסטמית:

התקשורת של ידע כזה מתאפשרת דרך מערכת יחסים שבנויה על אמון אפיסטמי. 

אמון אפיסטמי מאפשר למקבל המידע להרגיע את הדריכות האפיסטמית הטבעית שלו, שתפקידה להגן עליו.

 

הפחתת הדריכות האפיסטמית מאפשרת לנו לצאת מנקודת ההנחה שמה שנאמר לנו עשוי להיות נכון וחשוב.

 

עד לרגע שאנואר סאדאת הגיח ממטוסו, בביקורו הדרמטי בישראל לקראת החתימה על הסכם השלום ההיסטורי, סברו רבים ממארחיו שמתוך המטוס תפרוץ יחידת קומנדו מצרית ותקצור את ההנהגה הישראלית ששהתה בשדה. האמון האפיסטמי קרס כמה שנים קודם לכן, עם ההפתעה שהובילה מצרים במלחמת יום כיפור.  

 

 

דריכות אפיסטמית כמכשול התפתחותי

 

היכולת לסמוך על אחרים כמקור ידע חיונית להתפתחות פסיכולוגית תקינה. 

כאשר אמון זה נפגע, נוצרת דריכות אפיסטמית, שעלולה לתרום בהתפתחות מכשולים נפשיים. 

 

די אם נחשוב על התערערות הסמכות הרפואית בתקופת הקורונה כדי להבין כמה חיוני ורגיש האמון כלפי מי שאנחנו תופסים כברי סמכא.

חשוב להיות ביקורתיים, אבל בהיעדר אמון במי שאמורים להאמין בו מתפתחות אינסוף אפשרויות די מפחידות, למשל תיאוריות קונספריציה. 

  

ניתן לראות אמון אפיסטמי ודריכות אפיסטמית כשני קצוות על אותו ספקטרום:

בעלי אמון אפיסטמי גבוה נוטים לקבל מידע מאחרים ללא ספקנות, בעוד שבעלי דריכות אפיסטמית גבוהה נוטים לפקפק במידע המגיע מאחרים.

 

 

ההשלכות של דריכות אפיסטמית

 

דריכות אפיסטמית יכולה להוביל למספר בעיות, כולל:

 

• קשיים בלמידה: המנעות מהפנמת מידע חדש, כיוון שעולה חשד לגבי אמינותו.

• קשיים במערכות יחסים: פגיעה ביכולת לנהל ולשמר מערכות יחסים אינטימיות, על רקע הקושי לסמוך על אחרים.

• סיכון מוגבר להפרעות נפשיות: סיכון מוגבר לפתח הפרעות נפשיות, כולל הפרעות חרדה, הפרעות אכילה והפרעות אישיות.

 

 

מעניין לחשוב על גורמים לדריכות אפיסטמית. 

למשל, חוויות טראומטיות בילדות. ילדים שחוו טראומה, כגון התעללות או הזנחה, יפתחו עמדה פסיכולוגית השרדותית כיוון שלמדו שלא בטוח לסמוך על אחרים (הדוגמא הכואבת ביותר בת זמננו היא הילדים שנפלו בשבי בחמאס ל-50 ימים ויותר).  

גם גורמים גנטיים יכולים לשחק תפקיד וגם סביבה משפחתית ובינאישית לא תומכת.

 

 

אמון אפיסטמי בטיפול פסיכולוגי

 

אמון אפיסטמי תכונתי VS אמון אפיסטמי מצבי

 

מחקר מעניין בחן את התפקיד החיוני של אמון אפיסטמי בפסיכותרפיה ואת הפוטנציאל שלו כרכיב טרנספורמטיבי במסע הטיפולי (Fisher et al, 2023).

החוקרים העמיקו בחקר התפקיד המורכב של אמון אפיסטמי בפסיכותרפיה, זאת במטרה לפענח את המורכבות והדינמיקה שלו לאורך התהליך הטיפולי.

 

אמון אפיסטמי מייצג ביסודו את יכולת המטופל לסמוך על הרלוונטיות והמהימנות של המידע המסופק על ידי אחרים, במקרה זה, המטפל.

מתוך הכרה בפוטנציאל שלו כמרכיב מפתח בפסיכותרפיה יעילה, המחקר שואף לשפר את ההבנה הקלינית של אמון אפיסטמי, ובמיוחד כיצד הוא מתבטא ומשתנה במהלך הטיפול.

 

 

בלב המחקר עומדת חלוקה בין אמון אפיסטמי תכונתי לבין אמון אפיסטמי מצבי:

 

• אמון אפיסטמי תכונתי מתייחס לנטייה המובנית של האדם כלפי אמון באחרים, אותה הוא מביא אל מערכת היחסים הטיפולית.

• אמון אפיסטמי מצבי מתפתח במרוצת הזמן, ובהקשר שלנו במהלך הטיפול.

 

 

ביטויים של אמון בטיפול

 

ההבחנה שעושים הכותבים בין שני סוגי האמון יכולה לעזור לנו בהבנה של כמה שאלות פתוחות באשר להתהוות הקשר הטיפולי -

 

• כמה המטופל בוטח במטפל בתחילת התהליך?

• כיצד מתפתחת תחושת הביטחון לאור נטיית המטופל להאמין באחר?

• האם ניתן לחזות את מהלך הטיפול מתוך הערכה ראשונית של האמון האפיסטמי בשלב האינטיק? (ואני מוסיף, האם ניתן להתאים כך בשיטתיות בין מטפל למטופל? א.ט). 

 

תשובות לשאלות כאלה עשויות לעזור למטפלים לדייק את העמדה הטיפולית שלהם בהתאמה לנכונות המטופל לבטוח במטפל. 

 

מעניינת גם האבולוציה של אמון אפיסטמי במהלך הטיפול, בעיקר בקרב מטופלים שבאו עם רמות התחלתיות נמוכות של אמון. בסוגיה זו, נראה שהאינטראקציה בין המטפל למטופל היא גורם מפתח. המחקר בוחן כיצד אינטראקציה דינמית זו יכולה לטפח שינויים חיוביים ביכולתו של המטופל לתת אמון, ובכך להגביר את יעילות הטיפול.

 

איך מטפלים טובים מצליחים לבסס אמון אפיסטמי ביעילות? 

זיהוי מנגנונים, אסטרטגיות וטכניקות שמצליחים לבנות אמון גבוה יכול להציע מורה נבוכים מעשי למטפלים השואפים ליצור אמון אפיסטמי חזק יותר, מה שחיוני להצלחת הטיפול בכללו.

המחקר מבקש להבין את האופי הרציף של שינויים באמון אפיסטמי במהלך הטיפול. זה כרוך בהתוויית מהלך התפתחות האמון מההערכה הראשונית, דרך שלבי הטיפול השונים, ועד לסיום. חשוב לראות איך כל אחד מציוני הדרך הללו מופיע בתגובה להתערבויות טיפוליות ספציפיות ולאינטראקציות בין מטופל למטפל.

 

 

P factor ואמון אפיסטמי

 

הרעיון של גורם כללי לפסיכופתולוגיה הושאל ממבחנים להערכת אינטילגציה (G factor):

זה נכון שגורמים ספציפיים תורמים לשינוי בכל מבחן, אבל גורם ה-G משקף את המתאם החיובי בין כלל תתי-המבחנים.

אותו גורם כללי מצביע על כך שכל התפקודים הקוגניטיביים מושפעים במידה זו או אחרת מסיבתיות משותפת.

כפי שקיים גורם כללי להערכת יכולת קוגניטיבית, ייתכן שקיים גם גורם כללי של פסיכופתולוגיה.

 

ניקוד גבוה יותר ב-P factor קשור ללקות פסיכולוגית חמורה יותר, למצוקה התפתחותית רבה יותר ולסיכון ביולוגי גבוה יותר.  

ציון גבוה יותר של p קשור לחווית מצוקה גבוהה יותר בחיים, היסטוריה התפתחותית מעוכבת יותר ותפקוד מוחי פחות טוב בשנות החיים הראשונות.

 

מושג ה-P factor עשוי להסביר מדוע עד כה היה קשה כ״כ לזהות גורמים, השלכות או סמנים ביולוגיים מבודדים, וכתוצאה מכך לפתח טיפולים ספציפיים להפרעות פסיכיאטריות ספציפיות. 

 

יתכן,שה-P factor הוא ״נציג״ של לקות באמון האפיסטמי:

אדם עם ניקוד גבוה ב-P factor הוא כזה שבגלל מצוקה התפתחותית - ביולוגיות או חברתית - נמצא במצב של דריכות יתר וחוסר אמון אפיסטמי.

אם זה נכון, יכולות להיות לו השלכות עצומות על התערבויות פסיכו-חברתיות.

 

למשל, מטופלים עם P factor נמוך עשויים להיעזר בקלות רבה יותר בהתערבויות טיפוליות פשוטות (אפילו באפליקציות), כמו CBT, שכן הם נגישים יותר במונחים של טיפול נפשי, הם פתוחים יותר ללמידה חברתית דרך התערבות טיפולית.

מנגד, מטופל עם אבחנה דומה, אבל עם ציון P גבוה יותר, יראה כנראה התנגדות עזה לטיפול עקב רמות גבוהות של היעדר אמון אפיסטמי או קיפאון אפיסטמי מוחלט.

 

ההצעה לפיה חוסר אמון אפיסטמי עשוי לחזק את ה-P factor שמונח ביסוד לקות ארוכת טווח, ממשיכה לכך שלמידה מחדש של אמון אפיסטמי עשויה לעמוד בלב כל ההתערבויות הפסיכותרפויטיות היעילות.

או במילים אחרות, שכל שיטת טיפול פסיכולוגי מתמקדת בייצור אמון אפיסטמי ומטופלים מתאמצים להרגיע דריכות אפיסטמית במצבים חברתיים.

 

 

 

כתיבה:

 

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

עם מומחי מכון טמיר

 

 

עדכון אחרון: 

 

17 בדצמבר 2023   

  

 

 

מקורות:

 

Areej Anwar Jaffrani Msc, Theo Sunley MSc, ClinPsyD Candidate & Nick Midgley MSc, PsychD, PhD (2020) The Building of Epistemic Trust: An Adoptive Family’s Experience of Mentalization-Based Therapy, Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 19:3, 271-282, DOI: 10.1080/15289168.2020.1768356

 

Caspi, A., Houts, R. M., Belsky, D. W., Goldman-Mellor, S. J., Harrington, H., Israel, S., Meier, M. H., Ramrakha, S., Shalev, I., Poulton, R., & Moffitt, T. E. (2014). The p Factor: One General Psychopathology Factor in the Structure of Psychiatric Disorders?. Clinical psychological science : a journal of the Association for Psychological Science, 2(2), 119–137. https://doi.org/10.1177/2167702613497473 

 

Fisher, S., Fonagy, P., Wiseman, H., & Zilcha-Mano, S. (2023). I see you as recognizing me; therefore, I trust you: Operationalizing epistemic trust in psychotherapy. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 10.1037/pst0000501. Advance online publication. https://doi.org/10.1037/pst0000501

 

Fonagy, P., Lorenzini, N., Campbell, C., & Luyten, P. (2014). Why are we interested in attachments? In P. Holmes & S. Farnfield (Eds.), The Routledge handbook of attachment: Theory (pp. 31-48). Hove, UK: Routledge.

 

Schroder-Pfeifer, P., Talia, A., Volkert, J., & Taubner, S. (2018). Developing an assessment of epistemic trust: a research protocol. Research in psychotherapy (Milano), 21(3), 330. https://doi.org/10.4081/ripppo.2018.330