טיקים אצל ילדים ונוער | מאפיינים, גורמים, אבחון וטיפולים (2024)

 

 

הפרעת טיקים

אצל ילדים ומתבגרים

 תסמינים, מחקרים וטיפולים

 

 

מהם טיקים (Tics)? 

 

טיקים מאופיינים בתנועות קצרות ולא רצוניות שמופיעות במגוון מצבים:  

תנועות מהירות ובלתי נשלטות (טיקים מוטוריים) או התפרצויות קוליות (טיקים קוליים). 

טיקים נחשבים להפרעה המוטורית השכיחה ביותר בקרב ילדים ובני נוער (בעיקר אצל בנים) והם לרוב זמניים בלבד.

 

 

מהן האבחנות הרלוונטיות לטיקים?

 

עד שנה, האבחנה שתינתן היא הפרעת טיקים זמנית (Provisional tic disorder), שכונתה עד 2013 Transient tic disorder.  

הפרעות טיקים נוטות להשתפר עם הגיל, כאשר התסמינים החמורים ביותר שכיחים בדרך כלל בשנות העשרה.

רק כאשר התסמינים נמשכים יותר משנה טיקים נחשבים לכרוניים והם מופיעים בעיקר בתסמונת טורט. 

אבחנה של הפרעת טיקים מוטורית או קולית כרונית (CTD: chronic tic disorder) תינתן במצב הכרוך של תנועות מהירות ובלתי נשלטות או בהתפרצויות קוליות - אך לא בנוכחות שני סוגי הטיקים.

 

  

איך מרגיש ילד שסובל מטיקים? 

 

בעיקר תסכול:

 

הטיקים מתבטאים בדחף בלתי נשלט לבצעם.

קיימת מידה מסוימת של אפשרות לשלוט בהם אך ״התאפקות״ שכזו מביאה עמה גל מוגבר של אותן תנועות או קולות לאחר מכן.

ילדים עם טיקים נוטים להשתמש בתנועה הנראית רצונית על מנת לכסות על התנועה הלא רצונית כאשר הם חשים שהיא מגיעה, על מנת להתמודד עם המבוכה שהם חשים בביצועה. 

השרירים בהם מורגשים הטיקים מתחלפים וגם העוצמה והתדירות משתנה. 

 

הילד מתמודד עם אתגרים לא פשוטים:

חלק מהטיקים מקשים על קריאה או כתיבה והדעת עלולה להיות מוסחת כתוצאה מהטיק או ממאמץ למנוע אותו. בהיבט החברתי, הילד עלול להתמודד עם הקנטות, הצקות ודחייה של ילדים אחרים. 

 

 

האם טיקים שכיחים רק בשנות הילדות?  

 

הפרעות טיקים אינן מצב נפשי שמופיע רק בשנות הילדות:

טיקים יכולים להתפתח גם אצל מבוגרים, כאשר בגדול, הם משפיעים גם על כ -1 מתוך 100 מבוגרים.

 

 

סוגים של טיקים

 

קיימים שני סוגי טיקים (מוטוריים או קוליים) ושתי רמות חומרה של טיקים (פשוטים או מורכבים):

 

 

טיקים פשוטים

 

• טיקים מוטוריים פשוטים - מצמוץ, עוויתות, טלטול הראש ומשיכת כתפיים.

• טיקים קוליים פשוטים - אנקות, נביחות, כחכוח בגרון, רחרוח ונחירות.

 

 

טיקים מורכבים

 

טיקים מורכבים נמשכים זמן ארוך יותר מטיקים פשוטים ומתפרשים לפעמים כסיגנל חברתי, אך הילד אינו מתכוון אליהם.

• טיקים מוטוריים מורכבים - Copropraxia : ביטוי לא רצוני של תנועות מיניות בוטות; Echopraxia: חיקוי התנועות של האחר.

•  טיקים קוליים מורכבים - קופרולליה: ביטוי מילים שאינן מותאמות חברתית, כמו גסויות או ביטויים גזעניים; אקולליה : הילד חוזר על דבריו או על דברי האחר. 

 

 

כל סוגי הטיקים חולקים 3 שלבים משותפים:

 

• דחף מקדים.

• ביטוי פיזיולוגי.

• תחושת הקלה.

 

 

תחלואה נלווית של הפרעת טיקים

 

ישנה חפיפה מסוימת עם כמה הפרעות סמוכות, כמו:

 

• הפרעה טורדנית כפייתית אצל ילדים ובני נוער: ב- DSM-5 מופיעה תת-אבחנה חדשה ל- OCD, שנקראת OCD קשור לטיקים (Tic-related OCD). התופעה מתרחשת אצל מתמודדים עם היסטוריה של הפרעת טיקים לאורך החיים וההערכה היא כי תת-סוג זה מופיע בשיעור של 10-40% ממקרי ה-OCD שאובחנו במהלך הילדות.

• טיקים יכולים להיות סימפטומים של תסמונת טורט. תסמונת טורט היא מצב שבו מופיעים טיקים רבים וחמורים, מוטוריים וקוליים.

• הפרעות קשב וריכוז (ADD / ADHD)

• טיקים מופיעים גם ב-PANDAS:  סינדרום אוטו-אימוני אצל ילדים. מקורותיה של תסמונת PANDAS זיהומיים (הם נובעים מדלקת חיידקית) והיא כוללת גם תסמינים של טורדנות-כפייתית. חוקרים מעריכים כי התסמונת אחראית על 10% מהאפידימיולוגיה של הפרעת טיקים אצל ילדים. 

• הפרעת התנגדות והתרסה (ODD).

• בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, מתמודדים עם טיקים כרוניים מצויים בסיכון גבוה פי 2 לפשיעה אלימה, מינית ולא מינית, ופי 3 להרשעות בעבריינות (Mataix-Cols et al, 2022). שיעור הסיכון הזה גבוה במיוחד בקרב מי שמתמודדים במקביל גם עם ADHD והתמכרויות.

• הפרעות הספקטרום האוטיסטי.

 

מעניין:

 

מחקרים מראים שטיפול במצבים הנפשיים החופפים שצוינו לעיל, מוביל בעקיפין להפחתה בתדירות הטיקים ובחומרתם (Cravedi et al, 2018).

 

 

מה גורם לטיקים?

 

המקור המרכז לתופעה הוא נוירולוגי - נמצא כי אצל ילדים עם טיקים נוצרים שינויים במאזן הכימי במסלולים בין גרעיני הבסיס במוח לבין האזור המוטורי בקליפת המוח.

השינויים מתבטאים בהפרשה מוגברת של המוליך העצבי דופמין.

כאשר האיזון של הדופמין נפגע עודף שלו מביא לתנועתיות יתר, מה שאנחנו מפרשים כ-׳טיקים׳.

טיקים יכולים לרוץ במשפחות, וסביר להניח שיש סיבתיות גנטית.  

השערה זו לגבי תורשתיות מאוששת בכיוון מחקרי שזיהה כי גן פתולוגי אחד הוא הגורם להפרעה.

 

יש לציין כי טיקים נגרמים עקב תופעה נוירולוגית אך עצמתם מושפעת ממצבי מתח, כמו חרדה גבוהה, עייפות, , התרגשות, חולי גופני או כעס.

בנוסף, תרופות סטימולנטיות, כמו אלה שמשמשות לטיפול ב-ADHD (ריטלין, קונצרטה, אדרל ועוד) תורמות להגברת הטיקים. 

 

 

טיפול פסיכולוגי בטיקים

 

טיפול התנהגותי קוגניטיבי מומלץ כקו ראשון לטיפול בתסמונת טורט ובהפרעת טיקים כרונית בקרב ילדים בני נוער ומבוגרים.

CBT עובד על מודעות, שליטה ומניעה של טיקים וניתן להעבירו פנים אל פנים בקליניקה או באמצעות מחשב.

 

ראשית, הטיפול מתבסס על הנחת העבודה שטיקים הם תופעה נוירולוגית וכי ניתן לנהל ולווסת אותם באמצעות זיהוי גירויים חיצוניים ופנימיים. 

כלומר, הטיפול מתבסס על אימון של המוח לשינוי תגובות.

גירויים חיצוניים מתייחסים לפעילויות בהם הטיקים נוטים להתחזק, כמו בזמן משחק במחשב או נוכחות של אנשים מסוימים (חשוב לזהות מי הם).

גירויים פנימיים מתייחסים לתחושות דחפיות מקדימות שאנשים הסובלים מטיקים מתארים כהרגשת לחץ לא נעימה, שהופעת הטיק גורמת להקלה ומפחיתה אותה.

 

כך, המטופל לומד להיות המומחה הטוב ביותר שיש לשליטה בטיקים, להיכרות אופטימלית עם הזמנים והמצבים בהם הם עתידים להופיע ולסיגנלים המקדימים המבשרים על טיקים שבדרך.

 

באופן ספציפי, טיפול CBT מציע כמה טכניקות שיעילותן מוכחת בטיפול בהפרעות טיקים וטורט:

 

• אימון להיפוך תגובה (HRT - habit reversal training) ותגובה מתחרה (CRT) - בשיטה התנהגותית זו מתרגלים הרפיה ומתאמנים על דרכים לזיהוי תחושת הדחף המקדים לטיק, ומתאמנים על שליטה בטיקים בעזרת תגובה מתחרה. הטכניקה כוללת אימון במודעות (רכישת מודעות עצמית מירבית לגבי איתור יסודי של התופעות המקדימות להופעת הטיק, שחלקן חמקמקות ומאתגרות לזיהוי)  תמיכה בין-אישית (הדרכת הורים על חיזוק הילד לאורך הטיפול, בעיקר בהכנת שיעורי הבית והתרגול ההתנהגותי בין המפגשים)  ועבודה ישירה על יישום הטכניקה של אימון תגובה מתחרה (לאחר שלומדים לזהות את התסמינים המקדימים לקראת בואו של הטיק, לומד המטופל כיצד להגיב בדיוק ההיפך מהטיק המתקרב). 

 

• חשיפה ומניעת תגובה (ERP - exposure response prevention) -  טכניקה התנהגותית המיושמת בעיקר בהפרעות טורדניות כפייתיות. הטכניקה מחייבת תרגול, השקעה ונכונות, בה המטופלים לומדים ומתאמנים כיצד לשאת את תחושת הדחף המקדים מבלי להגיב בתגובת טיק. 

 

• טיפול קוגניטיבי-התנהגותי רב-מרכיבי (CBIT- Comprehensive Behavioral Intervention) - נהוג להמליץ על שיטה זו במקרים מורכבים יותר של טיקים מוטוריים וקוליים, ויתכן שיומלץ כאן גם על טיפול תרופתי מקביל. השיטה מורכבת מחבילת פסיכותרפיה מקיפה ואינטגרטיבית, המשלבת הקניית מידע פסיכו-חינוכי, אימון בהיפוך תגובה HRT ואימון בתגובה מתחרה, תוך שהמטפל בוחר התערבות אסטרטגית מותאמת אישית המבוססת על הערכה תפקודית מקיפה. 

 

הפרוגנוזה, כלומר סיכויי ההחלמה מהפרעת טיקים נראית כך:

שליש ישיגו פתרון מלא, שליש נוסף יחווה שיפור, והשליש הנותר ימשיך עם מינימום שינוי (Jones et al, 2023).

יש לציין כי בכל מקרה טיקים נוטים לפחות ספונטנית במהלך גיל ההתבגרות, בתהליך הדרגתי.

 

 

 

 

 

טיפול CBT עם ילדים די דומה לטיפול CBT במבוגרים, אולם לעיתים מתבקש לקיים אבחון פסיכולוגי, טיפול רגשי והדרכת הורים. 

 

ראשית, מטפל CBT לילדים יבין ויזהה את חומרת הטיקים ומה בהם מפריע לילד. 

 

בטיפול עם ילדים נדרש קשר שוטף עם ההורים, לצד יצירת ברית עבודה עמם להגברת המוטיבציה והתרגול הנדרשים.

בנוסף, ייעזר המטפל בחיזוקים התנהגותיים (כמו פרסים סימליים) שתכליתם להגביר התנהגויות חיוביות שמיישם הילד בתהליך.

כאשר בוחרים ב-CBIT, כוללת תכנית הטיפול 8 מפגשים שבועיים (ועוד שני מפגשי follow-up) בהם משתתפים יחדיו המטפל, ההורים והילד, כאשר כל מפגש אורך 50 דקות עד שעה וחצי.

השיטה נצמדת לפרוטוקול טיפולי מבוסס ראיות, אך לעיתים נדרשת ראיה גמישה יותר שתחייב מספר מפגשים נוספים.

 

 

טיפול תרופתי בהפרעות טיקים

 

במידת הצורך, יש לפנות לפסיכיאטר/ית ילדים ונוער ולעבור אבחון מקיף. 

מה שאנחנו יודעים מהספרות המקצועית הוא שטיפול תרופתי בטיקים עשוי להועיל. יש כמה משפחות של תרופות רלוונטיות, כמו בנזודיאזפינים (נוגדי חרדה), הזרקת רעלני בוטוקס וטטראבנזין (Tetrabenazine).

 

נתמקד כאן בשתי אפשרויות נפוצות:

 

• אגוניסטים אלפא -2-אדרנרגיים, כמו קלונודין (קלוניריט, נורמופרסן) עשויות לעזור, באמצעות השפעתן על הנוירוטרנסמיטור נוראדרנלין.  עם זאת,  ישנן עדויות לכך שקלונידין עשויה להיות יעילה רק בילדים שסובלים משילוב בין טיקים לבין הפרעת קשב וריכוז. בנוסף, תופעות הלוואי מכבידות על הטיפול, בעיקר האפקט המרדים של התרופה. 

 

• תרופות אנטי-פסיכוטיות במינון נמוך יכולות לסייע בהפחתת טיקים, באמצעות השפעתן על הנוירוטרנסמיטור דופמין.  יש הרבה סוגים של תרופות נוגדות פסיכוזה, אולם השתיים שנמצאו יעילות במיוחד הן הלופרידול (Haloperidol, הלדול, הלופר, פרידור ופריקאט). ן-פימוזיד (Pimozide, אוראפ). אולם לשתיהן יש תופעות לוואי לא פשוטות. 

 

 

ככלל, הטיקים נוטים לפחות בהדרגה באופן ספונטני במהלך גיל ההתבגרות.

 

הפרוגנוזה, סיכויי ההחלמה, של מתמודדים עם הפרעות טיקים אחרי טיפול היא כי בערך שליש מהמטופלים ישיגו פתרון מלא, שליש נוסף יחווה שיפור, והשליש הנותר ימשיכו עם מינימום שינוי.

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

 

 

מקורות:

 

 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric Association, 2013.

 

Andrén P, Holmsved M, Ringberg H, et al. Therapist-Supported Internet-Delivered Exposure and Response Prevention for Children and Adolescents With Tourette Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(8):e2225614. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.25614

  

Bloch M. H., Peterson C. H., Scahill L., Otka J., Katsovich L., Zhang H., Leckman J. F. (2006a). Adulthood outcome of tic and obsessive-compulsive symptom severity in children with Tourette syndrome. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 160, 65–6910.1001/archpedi.160.1.65

 

Cook, C. R., & Blacher, J. (2007). Evidence-based psychosocial treatments for tic disorders. Clinical Psychology: Science and Practice, 14, 252–267

 

Conelea, C. A., Walther, M. R., Freeman, J. B., Garcia, A. M., Sapyta, J., Khanna, M., & Franklin, M. (2014). Tic-related obsessive-compulsive disorder (OCD): phenomenology and treatment outcome in the Pediatric OCD Treatment Study II. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 53(12), 1308–1316. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.09.014 

 

Cravedi, E., Deniau, E., Giannitelli, M., Pellerin, H., Czernecki, V., Priou, T., Xavier, J., Consoli, A., Hartmann, A. and Cohen, D. (2018), Disentangling Tourette syndrome heterogeneity through hierarchical ascendant clustering. Dev Med Child Neurol, 60: 942-950. https://doi.org/10.1111/dmcn.13913 

 

Giuliano JD, Zimmerman A, Walkup JT, Singer HS. Prevalence of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection by history in a consecutive series of community referred children evaluated for tics. Ann Neurol 1998;44(3):556

 

Greenberg E, Albright C, Hall M, Hoeppner S, Miller S, Farley A, Silverman M, Braddick V, Sprich S, Wilhelm S. Modified Comprehensive Behavioral Intervention for Tics: Treating Children With Tic Disorders, Co-Occurring ADHD, and Psychosocial Impairment. Behav Ther. 2023 Jan;54(1):51-64. doi: 10.1016/j.beth.2022.07.007. Epub 2022 Jul 20. PMID: 36608977.

 

Jones, K. S., Saylam, E., & Ramphul, K. (2023, May 8). Tourette Syndrome and Other Tic Disorders. In StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499958/

 

Kendall, P. C., Gosch, E., Furr, J. M., & Sood, E. (2008). Flexibility within fidelity. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 987–993

 

Mataix-Cols D, Virtanen S, Sidorchuk A, Fernández de la Cruz L, Larsson H, Lichtenstein P, Latvala A. Association of Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorder With Violent Assault and Criminal Convictions. JAMA Neurol. 2022 May 1;79(5):459-467. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.0167. PMID: 35311941; PMCID: PMC8938899.

 

McGuire, J. F., Ricketts, E. J., Piacentini, J., Murphy, T. K., Storch, E. A., & Lewin, A. B. (2015). Behavior Therapy for Tic Disorders: An Evidenced-based Review and New Directions for Treatment Research. Current Developmental Disorders Reports, 2(4), 309–317

 

Tourette syndrome and other tic disorders of childhood. Handbook of Clinical Neurology, Volume 112, 2013, Pages 853-856. Ch.8. Tamara Pringsheim. Edited by Olivier Dulac, Maryse Lassonde, Harvey B. Sarnat

 

Woods, D. W., Piacentini, J., Chang, S., Deckersbach, T., Ginsburg, G. S., Peterson, A. L., et al. (2008a). Managing Tourette syndrome: A behavioral intervention for children and adults, therapist guide. New York: Oxford University Press

 

https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/neurologic-disorders-in-children/tic-disorders-and-tourette-syndrome-in-children-and-adolescents

 

https://www.cincinnatichildrens.org/health/t/tic-intervention

 

https://en.wikipedia.org/wiki/Copropraxia

 

https://en.wikipedia.org/wiki/Echopraxia

 

https://en.wikipedia.org/wiki/Coprolalia