מכון טמיר לפסיכותרפיה
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי
לאינסומניה (CBTI)
טיפול CBT לאינסומניה, שנקרא בקיצור CBT-I, מומלץ במקרים של קשיים להירדם או לישון רצוף, שזה מה שמגדיר אינסומניה, הפרעת השינה השכיחה ביותר.
טיפול CBT-I הוא פרוטוקול מובנה שעוזר למטופל לזהות ולהחליף מחשבות והתנהגויות שגורמות או מחמירות בעיות והרגלי שינה, באופן שיקדם שינה בריאה.
בניגוד לכדורי שינה, הטיפול מסייע להתגבר על הגורמים השוכנים בבסיס בעיות השינה.
ל-CBTI יש תועלות לטווח ארוך ורוב האנשים שעושים אותו מדווחים שהם מרוצים מהשיפור בשינה שלהם.
תכנית CBT-I כוללת חמישה רכיבים קליניים, שמטרתם לטפל במגבלות ההתנהגותיות והקוגניטיביות של שינה איכותית:
-
מפגש הערכה (אינטייק), הכולל תחילת מעקב באמצעות יומן שינה.
-
ידע פסיכו-חינוכי - היגיינת שינה.
-
טיפול קוגניטיבי.
נדון בכל אחד מהרכיבים בהמשך, אבל תחילה -
מהי אינסומניה?
מדריך האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי, ה-DSM-5-TR, מגדיר אינסומניה, או הפרעת נדודי שינה, כך:
-
תלונות על כמות השינה או איכותה, שקשורות להירדמות, שמירה על רצף שינה, או התעוררות מוקדמת מדי בבוקר.
-
בעיית השינה גורמת למצוקה ו/או לתפקוד בעבודה, קשר עם אחרים ועוד.
-
קשיי השינה מתרחשים לפחות 3 לילות בשבוע ונמשכת 3 חודשים לפחות.
-
בעיית השינה מתרחשת למרות שקיימים תנאים נאותים לשינה.
-
נדודי השינה אינם מוסברים טוב יותר על ידי הפרעת שינה אחרת, לא נגרמת כתוצאה מהשפעות של חומר ולא מוסברת כראוי על ידי הפרעות נפשיות או מצבים רפואיים אחרים.
נדודי שינה מאובחנים בין אם הם מתרחשים כמצב עצמאי ובין אם הם נלווים להפרעה נפשית אחרת, מצב רפואי או בעיית שינה אחרת. נדודי שינה אינם מאובחנים כאשר נדודי השינה אינם מספיק חמורים כדי מצדיקים תשומת לב קלינית עצמאית.
איך CBTI עובד?
CBTI הוא טיפול מוכח מדעית.
הוא נמצא יעיל ביותר כשיטת טיפול יעילה באינסומניה, גם ללא תרופות, ולמעשה טיפול זה מומלץ יותר מכדורי שינה.
הפרוטוקול הטיפולי בנוי כתוכנית בת כ-8 פגישות, במפגשים אחד-על-אחד או בקבוצה, אונליין או פנים אל פנים בקליניקה.
הפגישות מתקיימות אחת לשבוע (לעיתים פעם בשבועיים) ונמשכות כ-50 דקות כל פעם.
כמו בפרוטוקולים טיפוליים אחרים ממשפחת הטיפול הקוגניטיבית התנהגותית, גם CBT-I הוא תהליך טיפולי ממוקד מטרה, המלמד את המטופל מיומנויות שעוזרות לו להתמודד עם קשיי שינה בהווה וגם מציידות אותו בכלים וטכניקות למקרה שקשיי השינה יישנו בעתיד (מה שהרבה פעמים באמת קורה).
CBTI הוא לא רק ייעוץ בסיסי לשינה אלא מכוון על ידי איש מקצוע רפואי שמומחה בטיפול בהפרעות שינה.
את הטיפול יכול להעביר פסיכותרפיסט קוגניטיבי התנהגותי, כמו עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני / רפואי / שיקומי, פסיכיאטר, או רופא אחר שקיבל הכשרה ספציפית, ויש גם דרכים אלטרנטיביות לקבל את הטיפול.
אחת מאבני היסוד של CBTI היא חינוך לשינה נורמלית (הגיינת שינה) והגורמים שמשפיעים על איכות וכמות השינה.
הלימוד כולל היכרות עם מערכת השינה-ערות, סקירה של השעון הביולוגי ושל דחף שינה הומאוסטטי, ולמידה על האופן בו התפקוד הנורמלי שלהם משפיע על שינה.
המטופל גם לומד על כדורי שינה שונים ואיך לעתים קרובות מפתחים אליהם סבילות, שמפחיתה את היעילות ומצריכה כמות גבוהה יותר של חומר פעיל כדי להשיג את אותו אפקט.
בהערכת המצב של המטופל, מזהים ומנטרלים את הטריגרים הספציפיים שיכולים לתרום לאינסומניה שלו.
יומן השינה
בין האינטיק (מפגש ההערכה) לבין המפגש הראשון ובכל מפגש טיפולי אחריו, מוערכת ההתקדמות בקפידה באמצעות יומן שינה.
יומן השינה מאפשר למטפל להתאים אישית את הגבלת השינה וטכניקת השליטה בגרויים.
עם הדרכה צמודה, המטופל לומד לפתח התנהגויות שינה בריאות ואפקטיביות.
כששולטים במיומנויות רגיעה וניהול מתח, אפשר להירגע לתוך שינה בלי להתעורר עם מוח דוהר במחשבות.
כחלק מזה, בטיפול נעשה מאמץ לעזור לזהות ולהיפטר ממחשבות, התנהגויות ורגשות שמסכנים שינה.
לבסוף מוצגות למטופל אסטרטגיות התמודדות כדי לעזור לו להגיב לאובדן שינה ולשמר תפקוד יומי.
האופי האינדיבידואלי של התכנית כולל גם לו״ז שינה-ערות שמתאים לצרכים האישיים של המטופל.
לא משנה מה הסיבה לאינסומניה או כמה זמן אתם חיים איתה, CBTI יכול לעזור להשתחרר ממנה, אפילו אצל מטופלים עם בעיות רקע רפואיות שמפריעות להם לישון, למשל אנשים שסובלים מכאבים כרוניים או הפרעות מצב רוח כמו חרדה או דיכאון.
לטיפול קוגניטיבי התנהגותי לנדודי שינה יש גם רווחים, מעבר לשיפור השינה:
למשל, מחקר שפורסם ב-2021 בכתב העת JAMA Psychiatry מלמד כי טיפול בשיטת CBTI מסייע במניעת דיכאון בקרב מבוגרים עם אינסומניה.
התוכנית הקלינית מותאמת אישית לכל מטופל, תוך שהיא מתייחסת למטרות הספציפיות שקשורות אצלו לאינסמוניה:
-
להירדם יותר בקלות
-
לישון כל הלילה ברצף
-
לישון בלי כדורי שינה
-
להפחית את העייפות במהלך היום
התכנית גם יכולה לעזור לילדים קטנים שמסרבים ללכת לישון, למתבגרים שנשארים ערים עד מאוחר וקמים מאוחר בגלל תסמונת פאזת השינה הדחויה (DSPS) או אנשים עם סיוטי לילה חוזרים.
הנה סרטון הסבר קצרצר על שיטת הטיפול:
עד כמה CBTI יעיל לטיפול בנדודי שינה?
מחקר שנערך בבית הספר לרפואה בהרווארד מצא כי טיפול CBT יעיל יותר לטיפול בנדודי שינה כרוניים בהשוואה לטיפול באמצעות תרופות שינה במרשם (כמו בונדורמין).
במחקר זה, CBT הציג את השינויים המשמעותיים ביותר ביכולת הנבדקים להירדם ולהישאר במצב של שינה לאורך זמן.
עוד נמצא כי היתרונות הטיפוליים נותרו עמידים גם שנה לאחר סיום הטיפול.
כשמשתמשים בטכניקות הקליניות של הפרוטוקול יחד (גם פסיכותרפיה וגם תרופות), חווים המטופלים שיפור ממוצע של 70% עד 80% לאינסומניה ראשונית.
היתרונות כוללים פחות זמן להירדמות, יותר זמן שינה ומספר התעוררות פחות במהלך השינה.
סקירת מחקרים שנערכה ב-2016 על בסיס תוצאות 15 מחקרים ב- CBT-I העלתה כי השינה השתפרה עבור רוב מכריע של המשתתפים:
-
יעילות השינה השתפרה ב -7.2%
-
חומרת נדודי השינה פחתה
-
זמן השינה הכולל עלה ב -20 דקות
-
תסמיני הדיכאון הנלווה פחתו
סקירה נוספת, הפעם על 14 מחקרים, בחנה את היעילות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי להפרעות שינה באינטרנט (ICBT-i) והגיעה למסקנות דומות.
מה שהופך את פרוטוקול ה-CBT-I לטיפול יעיל כל כך על פני כדורי שינה ותרופות אחרות, הוא העובדה שהטיפול נוגע בלב הבעיות, האמונות, המחשבות וההתנהגויות המצויות בבסיס עמדות המטופל לגבי שינה.
רק כך יכול להתרחש שינוי חיובי עמיד.
כמה זמן לוקח לראות שיפור?
בתום 8 שבועות של טיפול שבועי, אמורים נדודי השינה להשתפר משמעותית והמטופל יהיה מצויד בידע ובכלים שיאפשרו לו להמשיך לעבוד באופן עצמאי.
ההכשרה שנדרשת כדי להיות מומחה ל-CBTI מבטיחה שהמטופל יצליח, אבל כן חשוב לשים לב שהמטפל עבר הכשרה ייעודית בתחום.
ורוניקה עובדיה, MSW, מטפלת CBTI בשוהם
טיפול עצמי עם שימוש בכלים של CBTI
אם רצית לנסות CBT להתמודדות עם נדודי שינה אבל אינך מסוגל לפגוש מטפל/ת CBT, יתכן שלא תהיה חייב.
יש מחקרים שמצאו כי CBT בעזרה עצמית יכול להיות יעיל מאוד.
ניתן להיעזר גם באפליקציות טיפוליות ממוקדות שינה, ויש גם ספרים שמבוססים על טכניקות טיפול.
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
עם ראש המכון / מומחה ספציפי-
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
נכתב ע״י מומחי מכון טמיר
עדכון אחרון:
20 בדצמבר 2023
מקורות:
Irwin MR, Carrillo C, Sadeghi N, Bjurstrom MF, Breen EC, Olmstead R. Prevention of Incident and Recurrent Major Depression in Older Adults With Insomnia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. Published online November 24, 2021. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.3422
Manber, R., Bernert, R. A., Suh, S., Nowakowski, S., Siebern, A. T., & Ong, J. C. (2011). CBT for insomnia in patients with high and low depressive symptom severity: adherence and clinical outcomes. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 7(6), 645–652
American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed
Spielman et al. Sleep Restriction Therapy in Perlis et al. Behavioral Treatments for Sleep Disorders. 2011, 21-30
Trauer, J. M., Qian, M. Y., Doyle, J. S., Rajaratnam, S. M., & Cunnington, D. (2015). Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of internal medicine, 163(3), 191–204.
Traupman EK, Dixon MA. Cognitive-behavioral therapy for insomnia for primary care: Review of components and application for residents in primary care. Int J Psychiatry Med. 2022 Jul 4:912174221112466. doi: 10.1177/00912174221112466. Epub ahead of print. PMID: 35786039.
Ye YY, Chen NK, Chen J, Liu J, Lin L, Liu YZ, Lang Y, Li XJ, Yang XJ, Jiang XJ. Internet-based cognitive-behavioural therapy for insomnia (ICBT-i): a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open. 2016 Nov 30;6(11):e010707
