ראייה ביקורתית על הברית הטיפולית | מאמרו של מורטון שיין

מורטון שיין (Morton Shane) הוא פסיכואנליטיקאי פורה ויצירתי בן תקופתנו. 

הוא מוכר בעיקר בזכות השילוב שהוא רוקם בין נקודות מבט פסיכואנליטיות חדשות לבין פרספקטיבות מסורתיות יותר.

בפרק 7 מתוך הספר The Therapeutic Alliance, שיין בוחן בהתבוננות ביקורתית את ההשקפות השונות לגבי מושג הברית הטיפולית.

הוא מדגיש כי הברית הטיפולית מתייחסת ל״היבטים אישיים״, מכווני מציאות, של הקשר הטיפולי, בניגוד ליחסי ההעברה.

להלן סיכום הפרק של שיין. 

קריאה מהנה,

טלי בורלא גלילי,

פסיכולוגית קלינית מדריכה

ופסיכולוגית ראשית, מכון טמיר

האם המושג ברית טיפולית יעיל?

תיאורטיקנים מסוימים עונים על השאלה הזו בשלילה מוחלטת. 

עבורם, קריטי שהמטפל ישאף לנייטרליות וידבק בעמדה לפיה כל היבטי היחסים בין המטפל למטופל הם ביטויים של העברה, זאת על מנת שישאר מחויב לנתח ולהבין את ההעברה על מלוא מורכבותו. 

עבור תיאורטיקנים אלו המטפל ישגה אם ייתפס בface value.

לתיאורטיקנים אחרים היעילות של המושג מובנית מאליה. עבורם הברית הטיפולית היא משמעותית ומבהירה. 

הטיעונים הללו נשמעים בערך כך:

• "כאשר ההעברה מובנת ונפתרת ניתן ליהנות משיתוף פעולה בוגר".

• "המושג של ברית טיפולית כולל את הרעיון הבסיסי של קשר ואמון בין המטפל למטופל, אמון הצומח מהאופן המדויק בו המטופל תופס ומעריך איכויות וגישות מסוימות של המטפל".

• "ללא תלות בשאלה אם אנו מאשרים את המושג או לא, במידה והוא מייעד את הקיום של תחושות חיוביות בסיסיות ואמון כלפי המטפל- זהו אלמנט חיוני בטיפול".

עמדה מעניינת כלפי יעילות המושג ברית טיפולית צומחת מתוך טיפול פסיכולוגי בילדים. 

בהקשר זה המושג ברית טיפולית יכול להיתפס כרציונל עבודה עם ההורים של המטופלים במשך חודשים, על מנת להבטיח את היציבות של האספקט ההורי של הברית הטיפולית.

האם הברית הטיפולית היא מושג מובחן מספיק?

האם קיימת  הצדקה להמשיגה בנפרד מההעברה ומההתנגדות?

התשובות לשאלות הללו נענות בכיווני חשיבה דומים לאלו שעלו בשאלה הקודמת.

יש הגורסים שההעברה נמצאת בכל מקום וכי היא משתלטת על הברית הטיפולית.

אחרים רואים בברית הטיפולית תופעה תחומה מספיק מתופעות אחרות על מנת להבחין אותה כחשובה לתהליך הקליני.

האם הברית הטיפולית נבנית באופן מכוון ומודע ע״י המטפל

יש החוששים שכן.

חוששים, כיוון שעבורם זו פעילות לא אתית לתהליך הטיפולי.

בניגוד לכך יש הטוענים שהמטפל בונה ברית טיפולית עם מטופלים שיש להם כשל התפתחותי לחוות את הברית בעצמם.

לפיכך עם מטופלים אחרים, הנופלים בקצה הנוירוטי של הרצף ולא בקצה הנרקיסיסטי או הבורדרליני, וחוו בחייהם יחסים שהכינו אותם לחוויה, לא יהיה צורך בפעילות מיוחדת מצד המטפל מעבר לגישה האנליטית של נייטרליות, עמימות ופרשנות.

תיאורטיקנים אחרים חושבים שהברית הטיפולית נוצרת בעצמה בכל טיפול שמתפתח היטב, באופן התלוי בפעילויות השגרתיות של מטפל טוב דיו, ובמטופל אשר יכול לקבל ולהעריך את האיכויות הללו של המטפל.

בעבודה עם ילדים הסיטואציה מורכבת יותר, אך גם בהירה יותר.

על אף שיוצרים ברית עם ההורים באופן מכוון, כמו דרך דחיית המפגש הראשון עם הילד לאחר קיום המפגש עם ההורים, עם הילד לרוב לא נעשה פעילות מכוונת.

יש המתנגדים למונח "ברית טיפולית" מתוך התהיה "נגד מי הברית?"

מהי הפרספקטיבה ממנה מתבוננים על הברית הטיפולית?

האם מתוך ראיית עולם של מה נדרש מהמטופל כדי להשיג אותה ולשמרה או מהפרספקטיבה של המטפל כדי ליצור אותה או לתמוך בה?

ברית טיפולית הנבחנת מפרספקטיבה של טיפול בילדים שונה אף היא. שם נדרשת מחשבה על מה נדרש מההורים, מהמטפל שצריך לקדם קשר עבודה עם ההורים, ומהילד שהיכולת המוגבלת שלו ליצירת ברית דורשת תמיכה וצומחת רק לאחר התקדמות טיפולית.

מסתבר שהברית הטיפולית לא זוכה לקבלה ולהכרה אוניברסליות כפי שיש למשל למושגים אנליטיים אחרים- כמו העברה, קאונטרהעברה והתנגדות. צריך לקחת בחשבון שקבלה של מושג מושפעת גם מפוליטיקה בעולם הפסיכואנליטי.

שיין מאמין שהברית הטיפולית שורדת כמושג, למרות ההתקפה עליה בספרות מסיבות רבות (בעיקר הטענה שאין דבר כזה ברית- הכל העברה), משום שמטפלים ממשיכים למצוא את זה מועיל וזקוקים בחשיבתם למקום מובחן למערכת היחסים האמיתית (real) עם המטופל. הוא מחזיק בעמדה זו מתוך פרספקטיבה של פסיכולוגיה של שניים במצב האנליטי (בניגוד לפסיכולוגיה של אחד המתמקדת בתוך אישי), ובהלימה עם התפיסה שלו שיש ערך רב לחווייה החדשה של האובייקט הטבועה בטיפול ומהווה תנאי הכרחי לפוטנציאל ההתפתחותי שלו.

שיין משתף במאמר "מדוע פרויד האכיל את איש העכברושים בהרינג?" של ליפטון (1977) על מנת להרחיב את המחשבה על מערכת היחסים האמיתית/מציאותית/ פרסונלית של הדיאדה הטיפולית.

ליפטון דן בערך של יצירת קשר אישי בין המטופל למטפל ויוצא נגד הטכניקה שמתמקדת בפרשנות לקונית ולא אישית, שאותה הוא מנסה להבחין מהטכניקה שמיוחסת לפרויד.

מהפרספקטיבה של ליפטון, פרויד מצטייר חומל, רגיש, גמיש, חכם והומוריסטי.

הוא מציע שאם נרשה לעצמנו לקיים מערכת יחסים מציאותית ואישית עם המטופלים ונשאיר אותה מובחנת מהעבודה הפרשנית האנליטית, נוכל גם לספר בדיחה, להשאיל ספר, אפילו לתת מתנה או להכין ארוחה ועדיין להישאר מטפלים טובים במיינסטרים.

ועדיין נוכל לצפות ולפרש את ההשפעות של הפעולות שלנו על המטופל, גם אלו שנראות כחלק ממערכת היחסים האישית הספונטנית ועדיין להניע את הטיפול קדימה.

ליפטון עצמו לא אהב את המונח "ברית טיפולית", כנראה כי חשש שאם מטפל יחשוב על כך שהוא חייב ליצור ברית זה עלול להיעשות באופן מלאכותי ויפגע באותנטיות העומדת בבסיס הברית הטיפולית הפרסונלית הספונטנית והאותנטית.

ליפטון מדגיש את המחויבות של המטפל לבחון את התגובה של המטופל לאקטים שלו כמו גם את עצמו. כפי שפרויד בחן את התגובה של איש העכברושים לארוחה שהכין לו.

שיין מביא דוגמה יפה מהקליניקה שלו-

מטופל חדש:

"אתה מצליח בגידול הצמחים בקליניקה"

שיין, שאינו חזק בטיפוח צמחים: 

"טוב, אתה רואה את אלה שהצליחו לשרוד..."

הוא מספר שהאמירה הספונטנית הזו חייבה אותו לבחינה עצמית, כמו גם לבדוק איך היא השפיעה על המטופל ומה עשה איתה.

מערכת היחסים האישית מושפעת גם מההעברה הנגדית וגם מההעברה, גם של המטופל וגם של המטפל.

הברית הטיפולית צבועה באופן דומה משני צדי הדיאדה.

למושג ברית טיפולית יש דגש על שניים בניגוד לדגש על אחד בסיטואציה האנליטית. כלומר התהליך הוא אינטרפסיכי ואינטרפרסונלי.

בדגש על אחד- המטפל מגביל עצמו לקונפליקטים של המטופל. זו האחריות של המטופל לפתור את הקונפליקטים הללו או לא, להשתפר או לא. כל האפשרויות והציפיות לשינוי מונחות כבר בעולם הפנטזמתי הקונפליקטואלי של הפציינט. כך שהציפיה לשיפור לא צריכה לנבוע מהמטפל והוא גם לא אחראי לשיפור.

הקושי להבחין בין מרכיבי הברית הטיפולית לבין גלגולי ההעברה מובן דרך החשיבה של קוהוט. למשל כשיש העברה של אידיאליזציה- האם זה מרכיב של הברית? או כאשר המטופל מסופק נרקיסיסטית מההקשבה מההכלה מההחזקה ומההבנה שהמטפל מעניק לו- האם זו יצירה של ברית טיפולית או העברה? האם אלו ביטויים ריאליסטים של הכאן והעכשיו או שהם יותר סיפוקים למשאלות ממערכות יחסים שצמחו בעבר? כל ההיבטים הללו יכולים להיחוות כהיבטים של הברית הטיפולית.

שיין טוען שבתוך התהליך הטיפולי חייבת להיווצר חווית אובייקט חדשה מעצם ההזמנה של המטופל לשתף בכך רגש שעולה בו- של אהבה, שנאה, כעס, רצחנות, קנאה, צרות עין, חמלה, מיניות, הערצה כלפי אחרים כולל המטפל עם הבטחה שלא יענה בחודרנות בניצול או בתחושת חובה או רווח אישי למטפל (פרויד 1915). החוויה הזו מובילה לצמיחה לא רק של מטופלים פגועים מאד, לצמיחה של כלל המטופלים.

החוויה החדשה הזו, בעיקר לבורדרלינים ולנרקיסיסטים, היא חוויה חזקה, חוויה לא מוכרת של מישהו שלא היתה להם מעולם- שיכל להקשיב להם, לעזור להם להפריד ולמייין את רגשותיהם העוצמתיים והמציפים, הכיל את חרדותיהם ודכאונותיהם. מתוך החוויה החדשה הזו צומחת יכולת להעריך את האחר כבן ברית.

גם עבור הנוירוטי זו חוויה חדשה בעומקה. בדרך להשגת בגרות, חכמה ואמפתיה עצמית האדם חווה אחר לחלוק איתו את העולם הפנימי בעומק בלתי יתואר, רצינות וחוסר שיפוטיות.

שיין מסביר בסוף הפרק שהתאמץ כל כך להגיע להמשגה של מערכת היחסים הריאליסטית בתוך החוויה הטיפולית ולהבחין אותה מההעברה (כמו העברה חיובי, ארכאי, נוירוזת העברה) משום שלהבנתו ללא הבחנה שכזו, כשהכל מובן כהעברה, אז ההעברה עצמו מאבד את הכח ההסברי המופלא שלו.

לדעת שיין יש במערכת היחסים הטיפולית היבטים מציאותיים, לוגיים, רציונאליים,שלא ניתן להבינם במלואם כהעברה. 

הוא מוסיף כי פרויד היה זה שטען שבנוסף להשפעות ההעברה שמשכנעות מטופל לשתף פעולה עם המטפל ולהיות משוכנע על ידו, יש כל הזמן גם את קול ההגיון, שמבוטא ברכות, אך בסופו של דבר נשמע.

מקור:

Shane, M. (1999) Chapter 7: The Therapeutic Alliance. The Therapeutic Alliance 73:109-123