מכון טמיר לפסיכותרפיה
במאמר זה נכיר את שיטת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית (CBT) עבור ילדים ובני נוער, תוך הבהרת עקרונותיה ואופן פעולתה.
CBT היא שיטת טיפול פסיכולוגי מוכחת מדעית, ובהקשר שלנו מיועדת לעזור לילדים ובני נוער להתמודד עם מגוון מצבים נפשיים, בהם הפרעות התנהגות, חרדה, דיכאון ועוד.
הטיפול מתמקד בזיהוי מחשבות שליליות, זיהוי טריגרים ושינוי דפוסי חשיבה באמצעות תרגול המתקיים גם בין הפגישות.
טיפול CBT כולל עבודה משותפת של המטפל, הילד וההורים, תוך רכישת כישורים לשינוי מחשבות והתנהגויות, למידה, התניות וחיזוקים ודורש מעורבות של ההורים בהטמעת השינוי.
מהו טיפול CBT לילדים ונוער?
שיטת CBT לילדים ולבני נוער היא ״טיפול פסיכולוגי קו ראשון״ עבור מרבית ההפרעות והקשיים הפסיכולוגיים של ילדים ומתבגרים.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT- Cognitive Behavioral Therapy) מבוסס על עבודה משותפת של פסיכולוגית ילדים יחד עם הילד המטופל, וכמובן עם ההורים.
התהליך הטיפולי מתמקד בזיהוי דפוסי מחשבות שליליות או חודרניות, זיהוי הטריגרים שמעלות מחשבות אלו ולאחר מכן אתגורן ושינוי דפוסי החשיבה באמצעות תרגול חשיפות והישענות על החוויות היומיומיות שלו, בבית, בבית הספר ובחוגים.
לרוב, על מנת שטיפול CBT לילדים ובני נוער יהיה יעיל, נדרשת הגעה סדירה לקליניקה של המטפל, או להיפגש לטיפול פסיכולוגי באינטרנט, כדי להשתתף במפגשים שעתיים חד-שבועיים, למשך 12-16 שבועות לפחות.
האם CBT מתאים לילד שלי?
CBT עשוי להיות אופציה טיפולית עבור ילדים עם שלל בעיות, קלות עד חמורות: חרדה, דיכאון או הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) ואפילו קשיים על הספקטרום האוטיסטי. הטיפול מלמד ילדים לשנות את האמונות או ההתנהגויות שלהם על מנת להימנע מרגשות שליליים.
מה שברור וידוע לנו הוא כי מטפלי ומטפלות CBT, המומחים ומנוסים בטיפול בילדים, הן בארגונים פרטיים והן בשירותים מקצועיים ציבוריים, יודעים כיום כיצד לטפל בשיעור הצלחה מרשים במגוון קשיים נפשים אצל בני נוער וילדים.
בשנים האחרונות פותחו טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים שמתאימים לילדים ולמתבגרים ומעשרות מחקרים קליניים עולים ממצאים מבטיחים, בייחוד באשר לטיפול בהפרעות חרדה אצל ילדים. לעיתים קרובות משולב הטיפול בילד ובהוריו, אף שבחלק מהמחקרים תצגלה שגם הדרכה של ההורים לבדם, כיצד לעזור לילד, יעילה באותה מידה.
חשוב לקרוא כאן, לשקול יחד מהו הטיפול הכי מתאים לילד/ה, מי המטפלת המדויקת עבורו, ואז, אם מחליטים שכן, היכן כדאי לקיימו.
הפרעות וקשיים אצל ילדים ובני נוער, בהם טיפול CBT עוזר:
הרעיון הוא.שחוקרים ומומחים מפתחים פרוטוקלים ייחודיים של טיפול CBT לילדים ונוער.
לדוגמא, טיפול CBT ממוקד טראומה פותח במטרה לסייע לילדים ומתבגרים המתמודדים עם טראומות.
טיפול כזה יעיל עבור הפרעת דחק פוסט טראומטית, כמו גם התנסויות טראומטיות ספציפיות שהילד חווה.
הטיפול מועבר באופן דומה לטיפול CBT ״קלאסי״ ואורך בין 6-20 מפגשים, כאשר הילד מטופל יחד או במקביל להורים.
הטיפול מתמקד בגורמים ישירים ועקיפים הקשורים לחוויות הטראומטיות של הילד.
המדריך הטיפולי כולל אלמנטים קוגניטיביים והתנהגותיים ומתייחס במיוחד לתסמינים כמו דיכאון וחרדה.
בהיותו מותאם לילדים חותר טיפול זה לשיפור המיומנויות ההוריות ומערכת היחסים בין ההורים לילד, כדי שאלו יוכלו לתמוך ולעזור לו להתמודד עם עיבוד הטראומה.
איך עובד CBT לילדים ובני נוער?
ברמה ההתנהגותית, הטיפול בילד מתבצע באמצעות שימוש בעקרונות למידה - הכלים שנמצאו הכי יעילים בשינוי פסיכולוגי טיפולי - כמו התניות, הכחדה, התרגלות ומתן חיזוקים חיוביים ושלילייים.
ברמה הקוגניטיבית, הטיפול מתבסס על פתרון בעיות, פיתוח אסטרטגיות התמודדות, הבניה קוגניטיבית ורכישה הדרגתית של מיומנויות יעילות להגברת שליטה עצמית.
בטיפול קוגניטיבי התנהגותי, ילדים, מתבגרים ובני משפחותיהם לומדים:
להבחין בין מחשבות, רגשות ופעולות.
לפתח מודעות לדרכים בהן מחשבות יכולות להשפיע על רגשות והתנהגויות בדרכים שאינן יועילות.
ללמוד על מחשבות שנראות כאילו מתרחשות באופן אוטומטי, מבלי שהאדם בכלל מבין כיצד מחשבותיו נוטות להשפיע על רגשותיו.
להעריך באופן ביקורתי האם מחשבות והנחות אוטומטיות מדויקות או מוטות.
לפתח כישורים להבחין, לעכב ולתקן מחשבות מוטות באופן עצמאי.
מה ההבדלים בין CBT לילדים לבין טיפול רגשי?
בניגוד לטיפול רגשי לילדים, פסיכותרפיה יעילה המתבססת על עקרונות פסיכודינמיים, גישת CBT, על היתרונות והחסרונות, עובדת מתוך נקודת ראות אחרת.
CBT מתייחסת לרשת ענפה של שיטות טיפול מבוססות מחקר, המשלבות תיאוריות עדכניות וכלים יישומים, התנהגותיים וקוגניטיביים, שמטרתם להבין, להסביר, ללמוד, לבחון וליישם דרכי טיפול וטכניקות מעשיות להתמודדות מוכחת עם קשיים פסיכולוגיים של ילדים ובני נוער.
גישת CBT היא פאזל מגוון ועשיר, הכולל אסטרטגיות התערבות שמשקפות את אופיה הרחב והאינטגרטיבי של הגישה:
לכן, מרבית המטפלים והחוקרים של CBT לילדים יסכימו להנחה מקצועית פשוטה - מה שעובד עבור הבעיה, מה שהוכח יעיל במחקרים קליניים עדכניים ומה שרגיש ומותאם אישית לצרכי הילד וההורים, רלוונטי להצלחת הטיפול.
מה ההבדלים בין CBT לילדים לבין CBT למבוגרים?
האתגר הבסיסי והרציונל הפסיכולוגי בטיפול CBT לילדים די דומים לאלו של טיפול CBT במבוגרים:
הפרעות פסיכולוגיות נגרמות כתוצאה מתהליכים קוגנטיביים והתנהגותיים נלמדים, נרכשים ומתעצבים, אשר יוצרים ואף משמרים קשיים פסיכולוגיים ותפקודיים.
בטיפול CBT עם ילדים יש יותר משקל לחלקים ההתנהגותיים ופחות לקוגניטיביים, יצירת הקשר הדרגתית יותר ומעורבות ההורים הכרחית בהטמעת השינוי.
שיטת CBT, שונה מהפרספקטיבה הטיפולית הפסיכודינמית. בעוד מטפל דינמי רואה את מקור הקשיים הפסיכולוגיים במאבקים ובקונפליקטים לא-מודעים בין חלקים אישיותיים בנפש, מטפל קוגניטיבי-התנהגותי חותר כל הזמן לעבר תוצאות התנהגותיות ברות מדידה, שמתייחסות להשגת מטרות המוגדרות יחדיו בתחילת הטיפול.
אצל ילדים ובני נוער, מירב הקשיים מתבטאים בתפקוד בבית הספר, ביחסים החברתיים ובמערכות היחסים בתוך המשפחה.
בטיפול CBT, ילמד הילד כיצד לזהות את דרכי ההתמודדות הנוכחיות, חלקן לא יעילות ויוצרות את הסימפטום הבעייתי.
מטפלת ה-CBT עוזרת לילד לבחון דרכי חשיבה אלטרנטיביות, ובכך לערער מחשבות שליליות אוטומטיות קיימות, אמונות קוגניטיביות לא אדפטיביות ועיוותי חשיבה השוכנים כולם בבסיס הקושי המאתגר.
מטפלת CBT לילדים תעזור לילד לאמץ וליישם אסטרטגיות פשוטות וברורות, ללמוד מיומנויות חברתיות והתנהגויות יעילות ולעשות שינוי בר קיימא שישרת אותו בהווה ובעתיד, לאורך שנים קדימה.
חשיבות הברית עם ההורים
טיפול CBT עם ילדים, ובעצם כל טיפול פסיכולוגי לילדים, לא יעבוד ללא מעורבות ושיתוף פעולה של ההורים.
למעשה, הורים, אתם סוכני השינוי, אתם עושים את התיווך בין המטפלת לבין הילד בבית, אתם שותפים מלאים לתהליך.
על כן, הבדל מרכזי בין טיפול CBT בילדים לבין טיפול CBT במבוגרים קשור במשקל של יצירת הקשר הטיפולי בתיווך ההורים:
כאשר מבוגר פונה לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, הוא מציג קושי ומעוניין לטפל בו. ילדים לרוב אינם פונים בעצמם לטיפול, אלא מופנים ע"י ההורים ו'מטפלים' אחרים (כמו פסיכולוג חינוכי, מורות או יועצות במסגרות החינוכיות).
לכן חשוב מאוד שהמטפל יבסס תשתית של יחסי עבודה ותקשורת פתוחה עם ההורים, מיד בתחילת התהליך.
תשתית כזו נחוצה במיוחד במצבים בהם המטופל הוא ילד בגיל היסודי או הגן, מצבי משבר משפחתיים (כמו גירושים), אובדן הורה או בן/ת משפחה מקרבה ראשונה או רחוקה יותר, או במצבים בהם הילד מתמודד עם נידוי חברתי או בריונות ברשת.
שני ההורים יקבלו מהפסיכולוגית המלצות אישיות לגבי דרכי התנהגות יעילות עם הילד וייעוץ ממוקד לגבי ההתמודדות כהורים (למשל, ללמוד כיצד לתקף רגשות ומחשבות, איך לעבד רגשות אשם מכבידים, איך לנהל כעס וכיצד לתעדף מטרות במרחב הזמן של המשבר).
קצב ומשך הטיפול
יצירת הקשר הטיפולי (הברית הטיפולית) אינה מובהרת ומבוססת לחלוטין בשלבים הראשונים של טיפול CBT לילדים.
לכן, בייחוד בשלבים הראשונים, יהא קצב ההתקדמות הדרגתי יותר בהשוואה לטיפול CBT אצל מבוגרים.
אולם משך הטיפול אמור להיות קצר, משימתי ותכליתי יותר מכל טיפול יעיל אחר.
דגש קוגניטיבי או התנהגותי?
הבדל נוסף בין CBT לילדים ל-CBT למבוגרים מתבטא במינון בין החלק ההתנהגותי בטיפול לבין החלק הקוגניטיבי:
ככל שהילד צעיר יותר, כך יינתן דגש רב יותר לטכניקות ושיטות התנהגותיות.
הטיפול יתמקד גם בהעברת מידע פסיכו-חינוכי - מדהים לגלות, לפעמים, כמה מתן ידע עשוי להעניק לילדים ולבני נוער כוח נפשי. לפעמים הם טועים, או לא מספיק יודעים, פשוט כי הם פחות זמן מאיתנו בעולם...
בטיפול פסכולוגי אצל מתבגרים ומתבגרות, המבוסס על שיטת CBT, ינתן דגש רב יותר למיומנויות קוגנטיביות יישומיות וממוקדות, שינוי דרכי חשיבה, עבודה עם שיעורי בית בין המפגשים וניסויים התנהגותיים.
לאחר היכרות ומפגש עם ההורים, תקבל מטפלת ה-CBT החלטה, העדפה ובחירת טכניקות מתאימות, המבוססות על טבע הבעיה והידע הקליני לגביה:
למשל, בקשיי ילדות, כמו הרטבת לילה, תישען המטפלת, כמעט באופן מלא, על כלים התנהגותיים יישומיים, בעוד שבטיפול בבעיות וקשיים הדורשים מיומנויות ויסות רגשות ושליטה עצמית, כמו חרדת בליעה, תגויס למידה קוגניטיבית נרחבת יותר.
טיפול קוגניטיבי מבוסס על הרעיון כי רבים מהרגשות שלנו מונעים מהדרכים בהן אנו תופסים או מפרשים את מה שקורה סביבנו.
לפעמים מחשבות כאלה עשויות להיות לא ריאליות או לא יעילות.
לדוגמה, מתבגר יכול לפרש הודעת טקסט לא ברורה כמרמזת על דחייה מחבר או לתפוס תסמינים גופניים הקשורים בחרדה כעדות לבעיה רפואית חמורה.
אחרים עשויים להציב לעצמם ציפיות לא מציאותיות, או לפתח חששות לגבי היותם ״מקובלים״ בקרב חבריהם.
סוגים כאלה של מחשבות יכולים לתרום למסנני חשיבה לא מציאותיים, מוטים או לא מותאמים הגורמים לתחושות שליליות ולפעולות לא מקדמות.
לכן, מתבגר שתופס הודעת טקסט לא ברורה כדחייה, עלול להימנע מקשר עם החבר שכתב, להניח שהחבר כבר לא אוהב אותו ולהרגיש עצוב ומבודד.
טיפול קוגניטיבי מלמד את בני הנוער לאתגר את אותן מחשבות מעוותות, להעריך את המצב בצורה מציאותית יותר ולקבל החלטות המבוססות על חשיבה מאוזנת ובהירה.
טיפול cbt בפוביות אצל ילדים
בניגוד לפחד זמני וחולף אצל ילדים, פוביה גורמת לסימפטומים קיצוניים יותר כאשר הילד נתקל באובייקט הרלוונטי, או אפילו רק חושב עליו.
סימפטומים של פוביות אצל ילדים
תסמינים שכיחים הם רעד, בחילה, הזעה, קוצר נשימה, כאבים בחזה, דפיקות לב מואצות, הרגשה של ״אני הולך למות/להשתגע״, תחושת קפיאה או צמרמורות.
לכן, ילדים עם פוביות יתחילו להימנע מהדבר שמפחיד אותם והפוביה תתפוס נפח הולך וגדל במחשבותיהם.
הם יהיו עסוקים בדאגות מפני מפגש עם האובייקט המאיים, מה שעלול להתבטא גם בקשיים בריכוז ובמחשבות טורדניות.
מהן הפוביות הנפוצות אצל ילדים?
אצל ילדים שכיחים בעיקר מספר סוגים אופייניים של פוביות:
פחדים מבעלי חיים, ובפרט מכלבים ומחרקים
פחד מדם וממחטים
פחד מרוחות, ברקים וסופות רעמים
פחד גבהים
חרדת טיסות
פחד מחושך
חרדת בריאות, שמתבטאת בפחד מופרז מחולי של הילד או מחלה של אדם אהוב
טיפול בפוביות ופחדים של ילדים
כמעט בכל המקרים כדאי לטפל בדרך כלשהי בפוביה, פשוט כי היא עלולה לחבל בהסתר בקשרים החברתיים של הילד, בהישגיו בלימודים ובשלבים התפתחותיים חיוניים.
החדשות הטובות הן שקל יחסית לטפל בפוביות, באמצעות טיפול קוגניטיבי התנהגותי.
משך הטיפול מוגבל וקצר וככל שהפוביה נתפסת בשלב מוקדם יותר – כך היא נוטה להגיב לטיפול מהר יותר.
שיעורי בית בטיפול CBT בחרדות אצל ילדים
בפסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית עובדים גם בין המפגשים, ולא רק במפגש עצמו.
שימוש בשיעורי בית במהלך CBT כולל שינוי מחשבות והתנהגויות אצל ילדים ובני נוער, במטרה להפחית בחיים האמיתיים את תסמיני הבעיה ממנה הם סובלים.
כך שבנוסף למשימות הטיפוליות המבוצעות תוך כדי המפגש, הילד מקבל מהמטפל רשימת פעילויות ומשימות שמיועדות לביצוע בין המפגשים. בתחילת המפגש הבא עוברים יחד על הכנת המשימות. כידוע, ילדים לא מאוד אוהבים להכין שיעורי בית, ויש כאן סוגיה מוטיבציונית. אלא שהבעיה כאן אפילו מורכבת יותר:
מעבר לכך שהילד לא נהנה מהשיעורים שנדרשים בטיפול, המשימות עלולות להפוך בעצמן לגורם שמחזק ואפילו מעצים חרדה.
לכן, שיעורי הבית מנוסחים כהזדמנות ולא כמטלה. הם מיועדים להראות לילד מה למד ולא להעמידו בפני מבחן. המטפל מקפיד לא להיצמד למערכת חיזוקים פורמלית של ציון ״נכון״ או ״לא נכון״ וכמובן שאין ציון נכשל. אחרי השלמת השיעורים, הילד מתוגמל התנהגותית, לפעמים דרך פרגון ומילה טובה.
מתי לפנות עם הילד ל-CBT ולטפל בפוביה?
במצבים בהם הילד סובל מפחד מאובייקט ספציפי שהסיכוי שיפגוש בו נמוך מאוד (למשל ילד שגר בעיר ופיתח פוביה מנחשים), התעלמות יכולה להביא לכך שהפוביה ספונטנית תעלם עם הזמן, מבלי להשפיע על חיי הילד.
ואולם במידה והפוביה משפיעה על חייו, למשל פחד מכלבים או חרדת טיסות, חשוב יותר לפנות טיפול.
עבור מרבית הילדים הבחירה הנכונה תהיה טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, שהוא כאמור, תהליך תכליתי שמסייע לילד לבחון את הפחד ולהבין כיצד הוא מגזים מחשבתית בהערכת הסכנה הגלומה בו.
לאחר חלק בו המטפל מסביר על הפערים בין החרדה למציאות, סביר שיתקיים תהליך של טיפול בחשיפה, כאשר לעתים קרובות מספיקה חשיפה מנטלית, באמצעות שיחה על האובייקט או הצגת תמונות בהן הוא מופיע, תוך כדי למידה ותרגול של טכניקות הרפיה.
עם הזמן יגביר המטפל את עצמת הגירויים בחשיפה, עד שהילד יוכל להרגיש רגוע בנוכחות האובייקט המאיים.
שילוב של טיפול תרופתי
במקרים קיצוניים יותר, בהם חומרת הפוביה גבוהה וטיפול בחשיפה אינו אפשרי, יפנה המטפל את ההורים לפסיכיאטרית ילדים ונוער, שתשקול טיפול תרופתי מוגבל בזמן.
שילוב של טיפול תרופתי עשוי לאפשר התחלה רגועה יחסית של עבודה טיפולית באמצעות טכניקת החשיפה.
לאחר שטיפול ה-cbt יסתיים, ניתן כמובן להפסיק ליטול את התרופה.
ביקורת על טיפול CBT לילדים
לצד ההצלחות המרשימות של טיפול CBT, קיימים גם חסרונות:
לדעתם של פסיכולוגים שמומחים לטיפול בילדים, חסרונות השיטה מיוחסים להיותה ממוקדת מדי בהפחתת הסימפטומים במקום לטפל בגורמים הרגשיים העמוקים שגרמו להם.
מסיבה זו, רבים המטפלים הרגשיים לילדים ונוער שטוענים כי שיטת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית לילדים ומתבגרים היא אפקטיבית אך ורק לטווח הקצר.
עוד טוענים המבקרים, כי הצלחתה של cbt תלויה בטבע ההפרעה הספציפית שדורשת טיפול.
כך או כך, נראה שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי יעיל ביותר, לפחות כרכיב חלקי מתוך תכנית טיפול פסיכולוגי מקיפה יותר אצל ילדים ומתבגרים.
סוגיות אתיות בטיפול CBT עם ילדים
טיפול CBT, ובפרט טיפול בחשיפה לילדים עם הפרעות חרדה ו-OCD, מצויד בראיות חזקות התומכות ביעילותו.
יחד עם זאת, קיימות לא מעט אמונות שליליות ותפיסות מוטעות לגבי הבטיחות והאתיקה של טיפול CBT עם ילדים, מה שיכול לצמצם את השימוש ואף להפחית את יעילותה בהגדרות של העולם האמיתי.
הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי עם ילדים ונוער יכול להיות אתי ובטוח כאשר הוא נעשה בצורה נכונה, תוך מתן דגש לשיקולים האתיים הייחודיים בטיפול בילדים.
הנחיות אתיות בטיפול CBT לילדים מחייבות את המטפל להתעכב על כמה נקודות חשובות, למשל, הקפדה על הסכמה מדעת, שמירה על סודיות וגבולות המסגרת הטיפולית.
הורים יקרים,
אם אתם שוקלים טיפול CBT לילדים ובני נוער
דברו איתנו על התאמה רצינית ומקצועית -
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
פגישה טלפונית קצרה
עם מתאמת טיפול -
להרשמה (ללא עלות)
עם ראש המכון -
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
שיחת הכוונה לטיפול ומטפל
עם מתאמת בכירה -
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
מטפלי CBT לילדים מכון טמיר בתל אביב
מטפלי CBT של המכון בארץ:
מטפלי CBT לילדים בחדרה, כרכור, פרדס חנה
קבוצת כישורים חברתיים לילדים בגישה קוגניטיבית התנהגותית בראשון לציון
קבוצת כישורים חברתיים לילדים בתל אביב
קבוצת כישורים חברתיים לילדים ברמת גן
מקורות:
לדבר CBT עם הורים וילדים - מדריך למטפל ההתנהגותי קוגניטיבי - ד"ר נעמי אפל (הוצאת אח, 2015). https://www.hebpsy.net/store.asp?id=2445
Benjamin, C. L., Puleo, C. M., Settipani, C. A., Brodman, D. M., Edmunds, J. M., Cummings, C. M., & Kendall, P. C. (2011). History of Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) in Youth. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 20(2), 179–189.
Barrett PM, Farrell L, Pina AA, et al. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent obsessive-compulsive disorder. J Clin Child Adolesc Psychol, 37, 131–155.
Gola JA, Beidas RS, Antinoro-Burke D, Kratz HE, Fingerhut R. (2016). Ethical Considerations in Exposure Therapy With Children. Cogn Behav Pract, 23(2), 184-193. doi: 10.1016/j.cbpra.2015.04.003.
Cognitive-Behavior Therapy for Children and Adolescents. Edited by Eva Szigethy, M.D., Ph.D.; John R. Weisz, Ph.D., ABPP; Robert L. Findling, M.D., M.B.A. (2012).